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Fotos: Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation
Progressives Widerstandstraining stärkt die Rückenmuskulatur.

Hausarbeit, ergonomisch durchgeführt, kann gesundes Training sein.

Rückenorthese für Osteoporosepatienten vor und unmittelbar nach Abnahme der Orthese.

Foto: Privat

Prof. Dr. Elisabeth Preisinger Leiterin des Instituts für Physikalische Medizin und Rehabilitation am Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien

 
osteoporose 15. Februar 2011

Bewegung nach Maß

Physikalische Medizin und Rehabilitation bei Osteoporose.

Osteoporose ist eine systemische Erkrankung des knöchernen Skeletts, die durch verminderte Knochenmasse, zerstörte Mikroarchitektur der Knochensubstanz, erhöhte Fragilität des Knochens und erhöhtes Frakturrisiko definiert ist. Die manifeste Osteoporose ist durch Frakturen aufgrund eines inadäquaten Traumas und deren Konsequenzen gekennzeichnet. Dies bedeutet für die Betroffenen Schmerzen, eingeschränkte Mobilität, funktionelle und strukturelle körperliche Veränderungen, funktionelle Einschränkungen im Alltag, Sturzangst und oft soziale Isolation bis hin zur Pflegebedürftigkeit. Damit benötigt die Therapie und Rehabilitation der Patienten mit einer manifesten Osteoporose ein umfangreiches und in den meisten Fällen interdisziplinäres Behandlungsmanagement.

Das Behandlungsmanagement der Osteoporose beinhaltet die Diagnostik, die medikamentöse und nicht-medikamentöse Osteoporosetherapie, eine Schmerztherapie, sämtliche Maßnahmen zur Verbesserung bzw. Erhaltung von Alltagsaktivitäten, die Minimierung des Sturzrisikos und eventuell ein Langzeit-Trainingsprogramm zur Unterstützung der medikamentösen Osteoporosetherapie. Im Rahmen der Gesundheitsvorsorge ist eine Trainingsberatung eine wesentliche Ergänzung zur Erhaltung der Knochenmasse, zur Vermeidung des Rundrückens und zur Sturzprävention. Die Knochenmasse passt sich während des gesamten Lebens an den Gebrauch, das heißt an die regelmäßige Verformung der Knochen durch Bewegung, an. Trainings- und Sportarten, die Springen, progressives Widerstandstraining, Steppen und/oder Tanzen beinhalten, unterstützen die Erhaltung der Knochendichte. Kräftige Rückenmuskeln reduzieren das Risiko für einen Rundrücken (siehe Abbildung 1). Eine gute Körperbalance und trainierte Beinmuskeln verringern das Sturzrisiko.

Diagnose manifeste Osteoporose

Die Anamnese soll die Fraktur- und Sturzhäufigkeit, alle Risikofaktoren für eine sekundäre Osteoporose oder andere Knochenerkrankungen und die individuellen gesundheitlichen Probleme beinhalten.

Klinische Hinweise für eine manifeste Osteoporose sind:

  • Frakturen, bedingt durch ein inadäquates Trauma;
  • Der Verlust an Körpergröße um ≥ 4 Zentimeter;
  • Akute oder chronische Rückenschmerzen;
  • Ein zunehmender Rundrücken;
  • Die Verringerung des Crista-Costa-Abstands.

 

Die Messung der Körpergröße ist ein wesentlicher Teil der klinischen Untersuchung. Die Messung des Kyphosewinkels oder des Halswirbelkörper-7-Wandabstands kann für die Verlaufskontrolle sinnvoll sein.

Risikofaktoren

Viele chronische Erkrankungen, Medikamente und Lebensstilfaktoren können zum Ungleichgewicht zwischen Knochenresorption und -formation zugunsten des Knochenabbaus führen und damit eine Osteoporose begünstigen. Beispiele sind etwa die rheumatoide Arthritis, Querschnittsläsion und andere Erkrankungen; Medikamente wie Glukokortikoide, Protonenpumpenhemmer, Glitazone etc.; Lebensstilfaktoren wie Bewegungsmangel, Rauchen und Alkohol.

Insbesondere bei Personen ab dem 65. Lebensjahr sollte die Untersuchung durch eine Sturzrisikoerfassung ergänzt werden. Dazu eignen sich der TUG- (Timed Up and Go) sowie der „Chair Rising“-Test. Bei hoher Sturzhäufigkeit sollte ein umfangreiches Sturzassessment zur Ursachenerfassung durchgeführt werden.

Funktionelle Einschränkungen

Das größte Problem für Patienten mit einer manifesten Osteoporose sind die funktionellen Einschränkungen. Aufgrund der im Jahr 2001 von der WHO veröffentlichten „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) wurde es möglich, die funktionellen Probleme von Osteoporosepatienten unter Berücksichtigung ihres Umfelds zu definieren und in sogenannten Kerngruppen oder „Core-Sets“ zusammenzufassen.

Die ICF beschreibt drei Ebenen:

  1. die funktionellen oder strukturellen Veränderungen auf der Körper- oder Organebene,
  2. die personenbezogene Aktivitätsebene, die sich auf Aktivitäten, die zur Selbstversorgung notwendig sind, bezieht und
  3. die Sozialebene, welche die Teilhabe am sozialen Leben einschließt. Letztere können aufgrund der schlechten Abgrenzbarkeit zusammen abgehandelt werden.

Alle drei Ebenen stehen im Zusammenhang und müssen gemeinsam mit den Kontextfaktoren und dem Umfeld des Betroffenen betrachtet und gewichtet werden. Deshalb wurden für die manifeste Osteoporose „Core Sets“ erarbeitet, die für die Funktionsdiagnose und anschließende Behandlungsstrategie relevant sind. Die wichtigsten sind in Kasten 1 zusammengefasst.

Wie sehr ein Osteoporosepatient in seiner Lebensqualität, der Selbstversorgung usw. beeinflusst wird, hängt zudem unter anderem von den Kontextfaktoren wie dem Gesundheitssystem und der Wohnsituation ab.

Untersuchung

Mit dem konventionellen Röntgen können vertebrale Frakturen diagnostiziert werden. Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erlaubt die Quantifizierung der Knochendichte mittels Dual X-ray Absorptiometry-Untersuchung (DXA) eine Abschätzung des Frakturrisikos und die Kategorisierung mittels T-Score. Eine Abschätzung des Frakturrisikos, jedoch nicht die Bestimmung eines T-Scores, ist auch mittels quantitativem Ultraschall am Kalkaneus möglich.

Laboruntersuchungen dienen dem Ausschluss sekundärer Osteoporose-Ursachen, dem Ausschluss anderer osteologischer Erkrankungen und der Bestimmung des Aktivitätsgrades der Osteoporose sowie der biochemischen Marker des Knochenstoffwechsels für Therapieplanung und Monitoring.

Therapie

Beim Vorliegen einer sekundären Osteoporose sollte versucht werden, die Ursache auszuschalten. Für die Behandlung stehen Medikamente zur Verfügung. Zudem sollten einige Lebensstilfaktoren überdacht und eine Kalzium- und Vitamin-D-Substitution überlegt werden.

Medikamentöse Behandlung

Zur Behandlung der Osteoporose und damit zur Vorbeugung von Knochenbrüchen gibt es derzeit eine ausreichend große Zahl an Medikamenten. Von der täglichen und wöchentlichen Medikamenteneinnahme bis hin zur täglichen, vierteljährlichen, halbjährlichen und jährlichen Spritze beziehungsweise Infusion stehen wirksame Substanzen zur Verfügung. Sie können in zwei Gruppen eingeteilt werden, in Antiresorptiva und in die Knochenneubildung-stimulierenden Präparate.

Nicht-medikamentöse Behandlung

Basis jeder Therapie ist ein gesunder Lebensstil. Dazu gehören nicht Rauchen, Vermeiden von übermäßigem Alkoholkonsum (nicht mehr als drei Gläser Wein täglich), Ernährung, ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Aufnahme und ein gesundes Maß an Bewegung und Sonne. Immobilität wirkt katabol und soll möglichst vermieden werden. Eine normale Alltagsbewegung (selbstständige Versorgung des Haushalts, tägliche Besorgungen) ist empfehlenswert (siehe Abbildung 2). In Abhängigkeit des Schweregrads und der medikamentösen Behandlung der Osteoporose können ein progressives Widerstandstraining, kombiniert mit „Weight Bearing“-Ausdauertraining, zur Unterstützung der Knochenfestigkeit erwogen werden.

Muskuloskelettale Rehabilitation

Zur Rehabilitation eines Osteoporosepatienten gehören die Schmerzbehandlung, die Behandlung sämtlicher funktioneller Defizite laut ICF und die Reduktion des Sturzrisikos.

Schmerzbehandlung

Sämtliche Frakturen können akut und aufgrund bleibender Fehlstellungen und Bewegungseinschränkungen chronisch zu Schmerzen führen. In der Regel müssen akute Schmerzen so rasch wie möglich durch Immobilisierung und eine adäquate medikamentöse Schmerztherapie behandelt werden. Eine wirksame Analgesie soll eine rasche Remobilisierung des Patienten gewährleisten, da eine Langzeit-Immobilisierung den Knochen- und Muskelabbau beschleunigt. Ein rascher schmerzlindernder Effekt nach rezenten Wirbeleinbrüchen kann auch chirurgisch durch Kypho- oder Vertebroplastie erreicht werden.

In der Behandlung chronischer Schmerzen gilt es, die Schmerzmedikation weitgehend zu reduzieren und nicht-medikamentöse Möglichkeiten einzusetzen. Chronische Schmerzen können durch Übungen zur Verbesserung des Bewegungsumfangs, durch zusätzliche physikalische Anwendungen und den Einsatz spezieller Orthesen gelindert werden.

Behandlung funktioneller Defizite

Die Normalisierung der Gelenksmobilität kann nicht nur zur Schmerzlinderung beitragen, sondern soll zusammen mit der Leistungsverbesserung der Muskulatur, von Kraft und Ausdauer zur Erleichterung der Alltagsaktivitäten wie Gehen, Heben von Gegenständen usw. beitragen. Eine kräftige Rückenmuskulatur beugt nachweislich einem zunehmenden Rundrücken und möglicherweise auch vertebralen Frakturen vor. Zur Unterstützung wurden eigens für Osteoporosepatienten propriozeptiv wirkende Rückenorthesen entwickelt (siehe Abbildung 3). In Abhängigkeit des Schweregrads der Osteoporose und der funktionellen Defizite müssen Hilfsmittel und Fortbewegungshilfen wie Gehstock, Krücken, Rollmobil etc. eingesetzt werden, um die weitgehende Selbstständigkeit zu ermöglichen.

Reduktion des Sturzrisikos

Ein erhöhtes Sturzrisiko kann durch Krankheiten oder Medikamente verursacht sein und muss abgeklärt werden. Bei betagten Menschen kann ein zu niedriger 25-Hydroxy-VitaminD-Spiegel (< 30ng/ml) für ein erhöhtes Sturzrisiko verantwortlich sein. Die regelmäßige Durchführung von progressivem Widerstandstraining in Kombination mit Ausdauer- und Balancetraining oder Tai Chi verringert das Sturzrisiko bei älteren Personen.

Core Sets zur Funktionsdiagnose
Körper- bzw. Organebene:
• Funktionelle Veränderungen In Zusammenhang mit Osteoporose gehören der Schmerz, die Muskelleistung (Kraft und Ausdauer), die Gelenksfunktion, die Körperbalance und eventuell emotionale Funktionen dazu.

• Strukturelle Veränderungen Durch multiple vertebrale Frakturen wird der Rumpf regelrecht zusammengestaucht, der Taillenumfang nimmt zu und durch die zunehmende Kyphosierung kann es zum Kontakt von Rippenbogen und Beckenkamm, zu einem schmerzhaften Reiben, kommen. Insbesondere nach gelenksnahen Frakturen können Kontrakturen oder eine Beinlängendifferenz zurückbleiben.

Aktivitäts- und Sozialebene
Die oben erwähnten Veränderungen auf Körperebene können Alltagsaktivitäten, die für die Selbstversorgung, die soziale Integration, den Beruf, die Freizeit und die Erholung notwendig sind, behindern. Die häufigsten Einschränkungen beziehen sich auf das Gehen, das Heben und Tragen von Gegenständen, Erholung und Freizeitgestaltung.

Von Prof. Dr. Elisabeth Preisinger , Ärzte Woche 7 /2011

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