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Foto: flickr.com / Ernst Vikne
Für Senioren sind flexible Behandlungs- und Betreuungskonzepte gefordert, die eine möglichst einfache Anpassung an neu auftretende orale Problemstellungen erlauben.

Abb. 1a, b: Verankerung einer bestehenden Vollprothese im zahnlosen Unterkiefer mit Kugelattachments auf zwei Implantaten.

Abb. 2a, b: Prothesenverankerung durch Steg-Geschiebe mit Extension im linksseitig teilresezierten Unterkiefer.

Abb. 3a, b: Zylinderanker auf zwei Implantaten zur starren Verankerung des periimplantär durch ein brückenförmiges Design optimierten abnehmbaren Zahnersatzes.

 
Zahnheilkunde 4. November 2010

Rehabilitation mit abnehmbarem Zahnersatz

Implantatprothetische Konzepte müssen nicht nur den oralen biologischen, funktionellen und technischen Anforderungen genügen, sondern auch dem alternden Menschen Rechnung tragen.

Die prothetische Rehabilitation mit abnehmbarem Zahnersatz auf Implantaten konzentriert sich zunehmend auf den alternden Menschen. Die genaue Kenntnis der gesundheitlichen und psychosozialen Situation sowie der medizinschen Therapien ist eine wichtige Voraussetzung für eine nachhaltige zahnärztliche Behandlung und Langzeitbetreuung.

 

Die Bedeutung der bei älteren Menschen gehäuft auftretenden chronischen bzw. multiplen Erkrankungen sowie deren Pharmakotherapie für die Osseointegration und den laufenden funktionellen Umbau des Knochens wird heute noch zu wenig verstanden. Diskutiert wird vor allem die Rolle von Nikotinabusus, Radiotherapie im Kopf- und Halsbereich, Diabetes mellitus, Osteoporose sowie hoch dosierten Therapien mit Steroiden und Antihypertensiva. Auch mögliche negative Folgen einer Therapie mit Bisphosphonaten werden kritisch betrachtet.

Es ist jedoch davon auszugehen, dass über 60-jährige Patienten ein höheres Risiko für Implantatverlust haben als 40-jährige und jüngere Menschen. Dabei scheint die Misserfolgsrate im Oberkiefer deutlich höher zu sein als im Unterkiefer. Auch die jährliche Abbaurate des zervikalen Knochens an Implantatpfeilern von abnehmbaren Prothesen ist bei älteren Menschen erhöht.

Kognition und Polymorbidität beachten

Beim älteren Menschen setzen intellektueller Abbau, Depression sowie allgemeine Schwäche und Gebrechlichkeit als Folge chronischer Leiden und Polymorbidität Grenzen für eine erfolgreiche prothetische Therapie. Die zahnärztliche Behandlung und Betreuung wird bei betagten Patienten zusätzlich durch die Beeinträchtigung der propriozeptiven Feinsteuerung des Kauorgans erschwert. Die prothetische Therapie mit abnehmbarem Zahnersatz hat häufig formale und funktionelle Veränderungen des Kauorgans zur Folge, welche hohe Anforderungen an die Lern- und Adaptationsfähigkeit stellen.

Kognitive Einschränkungen können zur Folge haben, dass Veränderungen des bestehenden Zahnersatzes oder ein neuer Prothesenkörper nur noch mit Schwierigkeiten oder nicht mehr inkorporiert werden. Die Verbesserung des Prothesenhalts durch implantatgestützte Verankerungselemente allein bietet noch keine Garantie für die funktionelle Adaptation an eine veränderte orale Situation. Der Behandlungsbedarf muss somit in jedem Fall sorgfältig evaluiert werden; es gilt, die Vor- und Nachteile der zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung des individuellen Optimums für den Patienten abzuwägen.

Grundsätzlich ist das Alter an sich keine Kontraindikation für Implantate. Es bestehen aber klare Hinweise, dass lokale und systemische Faktoren den Behandlungserfolg mit Implantaten gerade beim älteren Menschen beinträchtigen können. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die biologischen Prozesse bei Langzeitbelastung von Implantaten im alternden Organismus und unter pathologischen Veränderungen noch kaum erforscht sind und entsprechend wenig verstanden werden.

Keine starren Therapiekonzepte

Unter diesen Gesichtspunkten erscheint es problematisch, wenn versucht wird, ein bestimmtes prothetisches Behandlungskonzept als minimalen Therapiestandard zu postulieren, wie dies für den zahnlosen Unterkiefer in Form der Prothesenverankerung auf zwei Implantaten geschehen ist. Wenn auch vieles für die vorgeschlagene Lösung spricht, so fehlt doch ausreichende Evidenz, die eine solche Forderung ausreichend untermauert.

Zudem verleiten solche Empfehlungen erfahrungsgemäß zu einem unreflektierten Einsatz therapeutischer Mittel ohne kritische Würdigung der Gesamtsituation der betroffenen Patienten und somit der individuellen Indikationsstellung der sogenannten Standardprotokolle. Es besteht die Gefahr, dass Vorlieben des Behandlungsteams für eine bestimmte Therapieform eine größere Rolle zu spielen beginnen als eine fundierte Evaluation des individuellen Interventionsbedarfs. Die Bedürfnisse Zahnloser und ihre Reaktionen auf therapeutische Maßnahmen sind äußerst unterschiedlich und werden von zahlreichen Faktoren beeinflusst.

Deshalb sollte es Standard bleiben, dass die Patienten umfassend über ihre individuelle medizinische und zahnärztliche Situation aufgeklärt und – unter möglichst ganzheitlicher Berücksichtigung der Rahmenbedingungen – über die in Frage kommenden Behandlungsoptionen informiert werden. So kann der Patient die Wahl jener Therapieform, die die individuellen Bedürfnisse am besten zu erfüllen vermag, mitbestimmen. Dieses Vorgehen sollte nicht durch ein allein und universell gültiges Protokoll ersetzt werden.

Voraussetzungen für die Rekonstruktion

Für den alternden Menschen sind flexible Behandlungs- und Betreuungskonzepte gefordert, die eine möglichst einfache Anpassung an neu auftretende orale Problemstellungen erlauben. Das kann bedeuten, dass der Patient an einen teil-, hybrid- oder totalprothetischen Zahnersatz herangeführt werden muss. Dabei ist ein schrittweises Vorgehen mit Hilfe beispielsweise einer Aufbauprothese von Vorteil.

Die Notwendigkeit, die Prothesenfunktion durch Implantate zu verbessern, wird in unklaren Fällen ersichtlich durch die biologische Antwort auf die durch Zahnverlust veränderte orale Situation und ihre provisorische prothetische Versorgung. Rund ein Drittel der älteren zahnlosen Menschen lehnt Implantate selbst bei kostenlosem Angebot nach wie vor ab. Faktoren, welche die Wahl von Implantaten zur Optimierung der prothetischen Situation begünstigen, sind fehlende Sicherheit, schlechter Prothesenhalt, reduzierte Kauleistung, beeinträchtigte Sprache, Schmerz und Unzufriedenheit mit dem Aussehen. Mit den Implantaten stehen auch beim alternden Menschen einfache rekonstruktive Lösungen im Vordergrund, die ein breites Indikationsspektrum abdecken. Idealerweise werden Verankerungssysteme eingesetzt, die universell und mit geringem technischem Aufwand bei zahn- und/oder implantatverankertem Zahnersatz eingebaut werden können – sowohl in bestehende als auch neu zu fertigende Suprastrukturen. Technische Erfordernisse dürfen die korrekte Rekonstruktion von Anatomie und Funktion nicht beeinträchtigen. Der verwendete Attachmenttyp sollte die Wahl der Implantatpositionen und bei Pfeilervermehrung die Kombinierbarkeit mit Ankerzähnen nicht einschränken oder erschweren. Eine stabile Prothesenlage muss durch die Verankerungselemente gewährleistet sein (siehe Abb. 1–3).

Die gegenwärtige Evidenz erlaubt keine grundlegenden Aussagen über die Vor- und Nachteile von Okklusionskonzepten für abnehmbare Suprastrukturen auf Implantaten. Die Okklusionstheorien basieren vorwiegend auf Expertenmeinungen und In-vitro-Untersuchungen. Diese geben keine sicheren Hinweise auf kausale Zusammenhänge zwischen Okklusion und Implantatverlust.

Die Handhabung des Zahnersatzes sowie die Mund- und Prothesenhygiene sind den möglicherweise eingeschränkten Fähigkeiten des alternden Menschen bzw. den Pflegebedingungen durch Drittpersonen anzupassen. Die Voraussetzungen für eine praxisexterne Nachsorge dürfen durch das gewählte Suprastrukturkonzept nicht in Frage gestellt werden. Schließlich sollte nicht übersehen werden, dass möglichst universelle Einsetzbarkeit, Einfachheit und Einheitlichkeit der Therapiekonzepte wichtige Voraussetzungen sind für eine effiziente und aussagekräftige Qualitäts- und Erfolgskontrolle in der Praxis.

Höhere Kauleistung, mehr Komfort

Implantate für festsitzende Extensionsbrücken oder zur Verankerung von Hybridprothesen gewährleisten im Vergleich zu Vollprothesen höhere Kaukräfte und eine bessere Kauleistung, führen je nach Rekonstruktionsform allerdings zu deutlich höheren Kosten. Prothesenhalt, Komfort, Zufriedenheit und Sicherheit bei sozialen und sexuellen Kontakten sind bei den prothetischen Konzepten mit Implantaten ebenfalls besser. Der funktionelle und psychosoziale Status kann jedoch nicht nur durch einen implantatverankerten abnehmbaren Zahnersatz, sondern auch durch eine neue Vollprothese verbessert werden.

Zufriedenheit der Patienten

Betrachtet man die Patientenzufriedenheit vor und nach einer Neuversorgung, scheint der Unterschied der Zufriedenheit bei Zahnersatz mit Implantaten größer zu sein. Allerdings wurde bisher bei der Beurteilung des Behandlungserfolgs von Seiten der Patienten zu wenig berücksichtigt, dass retrospektiv, nach Erfahrung einer optimierten oralen Situation, die Zufriedenheit mit dem früheren Zahnersatz in der Regel schlechter eingeschätzt wird. Dies begünstigt die Beurteilung von implantatverankertem abnehmbarem Zahnersatz. Trotzdem sollte bei der Abklärung der Behandlungsbedürftigkeit mit Implantaten beachtet werden, dass die mit Zahnlosigkeit in Zusammenhang stehenden, nicht vermeidbaren anatomischen und biologischen Veränderungen sowie andere Faktoren wie Altern, Prothesentragen, multiple und chronische Erkrankungen etc. nicht zwingend zu Beeinträchtigungen der oralen Befindlichkeit führen. Was den Behandlungsaufwand mit implantatverankerten Suprastrukturen betrifft, so wird die weitere Verbesserung der oralen und allgemeinen Patientenzufriedenheit durch Verwendung von mehr als zwei Pfeilern kontrovers diskutiert.

Bessere Ernährung dank Zahnersatz?

Die bessere Kaufähigkeit mit implantatverankertem Zahnersatz führt nach den bisherigen Erkenntnissen nicht zwingend auch zu einem besseren Ernährungsstatus. Dieser Sachverhalt muss angesichts der Tatsache, dass Mangelernährung bei älteren Menschen häufig auftritt, nachdenklich stimmen. So sind rund 30 Prozent der Senioren, die in der eigenen Wohnung leben, mangelernährt, und in Heimen lebende Betagte sind in bis zu 80 Prozent von Malnutrition betroffen.

Zwar weisen vereinzelte Arbeiten darauf hin, dass durch die Stabilisierung der Vollprothese mit Attachments auf zwei Implantaten eine gewisse Verbesserung der Ernährungslage möglich ist. So wird über eine Optimierung der Blutwerte für Albumin, Hämoglobin und Vitamin B12 berichtet. Solche Studien umfassen aber in der Regel eine positive Selektion von jüngeren Senioren mit einem meist stabilen allgemeinen Gesundheitszustand. Diese Personen empfinden orale Beschwerden häufig als negativer und wesentlich einschränkender als Betagte, die mit mehreren gesundheitlichen und psychosozialen Problemen zu kämpfen haben. Hier tritt die Bedeutung oraler Beschwerden in den Hintergrund, und funktionelle Beeinträchtigungen werden deutlich seltener beklagt.

Entsprechend kritisch ist in diesen Fällen die Möglichkeit zu bewerten, die Ernährungslage durch rekonstruktive Maßnahmen zu verbessern. So ist es beispielsweise nicht gelungen, den Ernährungsstatus von Diabetikern durch neue Vollprothesen oder durch implantatverankerte Hybridprothesen zu optimieren.

Eine vergleichende Untersuchung von Patienten mit implantatverankerten Hybridprothesen und rein durch Schleimhaut getragenem Zahnersatz hat ergeben, dass die Ernährungslage der Implantatträger in den ersten sieben Monaten nach Neuversorgung schlechter war als diejenige der Vollprothesenträger.

Die Autoren schlossen aus dem Ergebnis, dass in Bezug auf die Ernährung vor allem bei älteren Patienten eine professionelle Beratung und Kontrolle eine weit wichtigere Rolle spielt als die Art des Zahnersatzes. Dabei müssen psychosoziale und medizinische Probleme sowie die medikamentöse Therapie mitberücksichtigt werden, die beim alternden Menschen als Ursachen einer Malnutrition von zentraler Bedeutung sind. Es ist unbestritten, dass die orale und allgemeine Zufriedenheit durch Verankerung von abnehmbarem Zahnersatz auf Implantaten verbessert werden kann. Trotzdem muss bei zentralen Fragen wie der Ernährung die Evidenzlage über den Einfluss von Implantaten auf die Lebensqualität des älteren Menschen und auf das Kosten-Nutzen-Verhältnis als insgesamt noch ungenügend bezeichnet werden.

 

Prof. Dr. Christian E. Besimo ist Stv. Chefarzt und Vorstand der Abteilung für Orale Medizin an der Aeskulap-Klinik in Brunnen, Schweiz E-Mail:

 

© Medien&Medizin Verlag Zürich 2010

Von Prof. Dr. Christian E. Besimo, Zahnarzt 11 /2010

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