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Anorexie-Patienten nehmen sich selbst als „zu fett“ wahr. Ein Behandlungsziel ist die Änderung dieser Selbstwahrnehmung.
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Essstörungen sind besonders dann ein Gesundheitsproblem, wenn sie mit zusätzlicher psychiatrischer Komorbidität, Folgeerkrankungen und schwerer psychosozialer Beeinträchtigung verbunden sind.

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Bulimia nervosa ist, unter anderem, gekennzeichnet durch wiederkehrende Episoden, in denen große Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert werden.

 
Psychiatrie und Psychotherapie 28. September 2010

Psychopharmakotherapie der Essstörungen

Einsatz, Wirkung und Bedeutung der medikamentösen Behandlung

Zusammenfassung: Es gibt eine Reihe von Studien zur Pharmakotherapie der Essstörungen. Empfehlungen für die pharmakologische Behandlung von Essstörungen (Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN), Binge Eating Disorder (BED)), basierend auf der verfügbaren Literatur, werden vorgestellt: Für AN gibt es Hinweise, dass eine „Zinksupplementierung“ oder der Einsatz von atypischen Antipsychotika hilfreich sein kann. Für BN zeigen die Studien positive Ergebnisse hinsichtlich des Einsatzes von Antidepressiva, insbesondere für Fluvoxamin und Fluoxetin. Auch für das Antiepilektum Topiramat gibt es positive Studienergebnisse. Bei BED können bestimmte Antidepressiva und Antiepileptika erfolgreich eingesetzt werden. Jedoch wird weitere Forschung für die Verbesserung der Behandlung von Essstörungen benötigt. Speziell für Anorexia nervosa besteht ein Bedarf für weitere pharmakologische Behandlungsstrategien.

Summary: There are a number of studies on the pharmacotherapy of eating disorders. Recommendations for the pharmacological treatment of eating disorders (Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN), Binge Eating Disorder (BED)) based on the available literature are presented: For AN a “zinc supplementation” or the use of atypical antipsychotics may be helpful. For BN, studies show positive results for the use of antidepressants, particularly fluoxetine and fluvoxamine. There are also positive study results for the antiepileptic topiramate. In BED, certain antidepressants and anticonvulsants are used successfully. However, further research is needed to improve the treatment of eating disorders. Especially for Anorexia nervosa there is a need for further pharmacological treatment strategies.

Gestörtes Essverhalten ist in der Bevölkerung weit verbreitet; die strikte Anwendung der diagnostischen Kriterien für Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) und Binge Eating Disorder (BED) (siehe Tabellen 1–3) macht diese jedoch zu eher seltenen Störungen. In der National Survey Komorbidität (USA) betrug die Lebenszeitprävalenz der DSM-IV [1] Anorexia nervosa 0,9 Prozent bei Frauen und 0,3 Prozent bei den Männern, für die DSM-IV Bulimia nervosa 1,5 Prozent bei Frauen und 0,5 Prozent bei Männern, DSM-IV Binge Eating Disorder 3,5 Prozent bei Frauen und 2,0 Prozent bei Männern [2].

Enge Verbindung von Körper und Psyche

Essstörungen sind besonders dann ein Gesundheitsproblem, wenn sie mit zusätzlicher psychiatrischer Komorbidität, Folgeerkrankungen und schwerer psychosozialer Beeinträchtigung verbunden sind. Bei den Essstörungen verbinden sich körperliche und psychische Faktoren in enger Weise, sodass sie im ICD-10 zu der Gruppe F5 (Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren) gerechnet werden. Ist die „Diagnosegrenze“ überschritten, bedarf es intensiver und umfassender therapeutischer Anstrengungen. Der Prävention von Essstörungen kommt eine besondere Bedeutung zu. Die Pharmakotherapie der Essstörungen muss eingebettet in ein umfassendes Therapieprogramm stattfinden.

In den NICE-Guidelines [3] wird Pharmakotherapie nicht als erste Wahl für Essstörungen gesehen, sondern als Ergänzung zu psychotherapeutischen Interventionen erwähnt oder aufgrund komorbider psychischer Probleme empfohlen. Für Anorexia nervosa erwähnen die NICE-Leitlinien [3] Medikamente als enttäuschend für die Förderung der Gewichtszunahme. Für Bulimia nervosa und Binge Eating Disorder berichten die NICE-Leitlinien [3], dass Antidepressiva, insbesondere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), die Reduzierung von Essattacken und Binge Purging Verhalten bewirken. Darüber hinaus werden Opiat-Antagonisten in dieser Indikation erwähnt.

Die australischen und neuseeländischen Leitlinien [4] empfehlen einen mehrdimensionalen Ansatz (einschließlich Familientherapie, kognitiver Verhaltenstherapie und Ernährungsberatung) in der Therapie der AN. Sie kommen zu dem Schluss, dass in der Pharmakotherapie Antidepressiva eine Rolle spielen und Olanzapin in der Reduktion von Hyperaktivität.

Claudino et al. [5] fanden nicht genügend Studienevidenz in ihrem Cochrane-Übersichtsartikel für die Empfehlung von Antidepressiva bei AN. In ihrem Cochrane-Review kommen Bacaltchuk und Hay [6] zu dem Schluss, dass für die Behandlung der Bulimia nervosa die Verwendung eines Antidepressivums, im Vergleich zu Placebo, mit einer insgesamt größeren Remissionsrate verbunden ist. Sie fanden keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Wirksamkeit und Verträglichkeit unter den verschiedenen Klassen von Antidepressiva. Stefano et al. [7] führten eine Meta-Analyse bei Binge Eating Disorder durch, dabei zeigten sich Antidepressiva im Vergleich zu Plazebo überlegen was die Remissionsraten betrifft. Die meisten Studien waren jedoch Kurzzeit-Studien (mittlere Dauer: acht Wochen) und die 16-wöchigen Studie zeigte keine Überlegenheit von Antidepressiva gegenüber Placebo. Sie kommen zu dem Schluss, dass die verfügbaren Daten nicht ausreichen, um formell Antidepressiva als eine First-Line Monotherapie für Patienten mit BED zu empfehlen.

Dennoch kann bei schweren Verläufen von Essstörungen auf die Pharmakotherapie nicht verzichtet werden. Im Folgenden wird auf die Psycho-Pharmakotherpie der Essstörungen näher eingegangen.

Klassifikation von Essstörungen

Es gibt zwei allgemein akzeptierte Definitionen von Essstörungen: Anorexia nervosa und Bulimia nervosa, die in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) und im Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) enthalten sind. Die dritte Essstörung, Binge Eating Disorder, ist im Kapitel „Ess-Störungen nicht anders angegeben (EDNOS)“ beziehungsweise als „atypische Essstörung“ geführt. Für diagnostische Kriterien siehe Tabellen 1–3.

Indikationen und Ziele der Behandlung

Anorexia nervosa: Wichtige Ziele in der Behandlung sind Gewichtszunahme, Verhinderung von Gewichtsverlust, Änderung des Essverhaltens und die damit verbundene Reduktion der Psychopathologie (z. B. Selbstwahrnehmung als zu dick, Depressionen, Zwangsstörungen und Therapie von assoziierten Erkrankungen – etwa Störungen der Gonaden-Achse, Unfruchtbarkeit, Osteoporose)

Bulimia nervosa: Wichtige Ziele in der Behandlung sind Beendigung/Reduktion des Binge Eating-Verhaltens, Einstellung/Reduktion des kompensatorischen Verhaltens (z. B. Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln und Diuretika) und Reduzieren der damit verbundenen Psychopathologie und Therapie von assoziierten Erkrankungen (z. B. Elektrolytstörungen, Zahnschäden etc.).

Binge Eating Disorder: Wichtige Ziele in der Behandlung sind Beendigung / Reduktion des Binge Eating-Verhaltens mit Gewichtsreduktion und Verringerung der damit verbundenen Psychopathologie sowie Therapie der mit einer Adipositas assoziierten Erkrankungen.

Wirkung der Psychopharmaka auf das Essverhalten

Nicht zuletzt wegen des breiten Spektrums von psychiatrischen Störungen in der Komorbidität von Essstörungen und deren möglichen Auswirkungen auf das Essverhalten sind Psychopharmaka wie Antidepressiva, Antipsychotika, Antiepileptika, Antihistaminika und andere pharmakologischen Substanzen bei Essstörungen untersucht worden.

Antidepressiva: Das serotonerge und das noradrenerge System dürfte bei der Regulation des Appetits eine Rolle spielen. Es gibt Hinweise auf Dysregulationen bei AN und BN.

Antipsychotika: Antipsychotika blockieren dopaminerge Rezeptoren, atypische auch serotonerge. Das cortico-mesolimbische Dopamin-System ist auch bei süchtigem Essverhalten beteiligt.

Antiepileptika: Möglicherweise spielt die „Neurostabilisierung“ eine wichtige Rolle in der Therapie der Essstörungen, darüber hinaus gibt es jedoch auch noch spezifische, zusätzliche Effekte von spezifischen Antiepileptika.

Antihistaminika: Histamin ist ein Neurotransmitter, der Appetit und den Energie-Stoffwechsel reguliert.

Anorexia Nervosa (AN)

AN wird durch die Weigerung, ein minimales normales Körpergewicht zu halten, definiert. AN ist eine seltene Erkrankung, hat aber die höchste Sterblichkeitsrate aller psychiatrischen Störungen. Für diagnostische Kriterien siehe Tabelle 1.

Zwar gibt es keine hochqualitative Evidenz durch mehrere unabhängige, randomisierte, plazebokontrollierte, verblindete Studien für die medikamentöse Behandlung von Anorexia nervosa. Es gibt jedoch Hinweise, dass sich eine Zinksupplementierung günstig auswirken kann. In Bezug auf Zink gibt es eine Wirksamkeit gegenüber Placebo für die Gewichtszunahme, Depressionen und Angstzustände bei AN. Auch für die nasogastrale Sondenernährung bei mangelernährten Patientinnen und Patienten mit Anorexia nervosa gibt es Evidenz. Rigaud et al. [8] führten eine randomisierte Studie über die Wirksamkeit der Sondenernährungs-Therapie bei Anorexia nervosa durch. Die Gewichtszunahme war in der Sonden-Gruppe um 39 Prozent höher als in der Kontrollgruppe. Nach der Entlassung war die rückfallfreie Zeit deutlich länger in der Sonden-Gruppe.

Der generelle Einsatz von Antidepressiva bei AN wird durch die gegenwärtige Evidenz nicht gestützt, jedoch können Antidepressiva und Antipsychotika bei Komorbidität und einigen Aspekten der Essstörungspsychopathologie Vorteile bringen. Die zwanghafte Symptomatik wurde z. B. in der Studie von Kaye et al. [9] gesenkt.

Das atypische Antipsychotikum Olanzapin kann positive Effekte beim Binge Purging-Subtyp der AN und in einigen Essstörungs-assoziierten Symptomgruppen bringen.

Das Antihistaminikum Cyproheptadine war nur ein wenig wirksamer als Placebo in der post-hoc-Analyse bezüglich der Gewichtszunahme. Möglicherweise gibt es einen Effekt auf die Gewichtszunahme von Antihistaminika, aber klare Beweise durch kontrollierte Studien fehlen. Die Studien hinsichtlich der Wirkungen des Prokinetikums Cisaprid zur Magenentleerung sind widersprüchlich.

Naltrexon zeigt eine Wirkung auf das Binge Purging-Verhalten bei AN. Für Lithium fand sich keine Wirksamkeit gegenüber Placebo. Für das menschliche Wachstumshormon fand sich ebenfalls keine Wirksamkeit gegenüber Placebo. Auch für THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol) fand sich keine Wirksamkeit gegenüber Placebo bei AN, obwohl es bei Kachexie zur Unterstützung der Gewichtszunahme eingesetzt werden kann.

Bulimia nervosa (BN)

BN wird definiert durch wiederholte Episoden von Binge Eating und durch unangemessene kompensatorische Verhaltensweisen wie selbst herbeigeführtes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, Diuretika oder anderen Medikamenten, Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung (DSM-IV). Für diagnostische Kriterien siehe Tabelle 2.

Antidepressiva sind in der Reduktion von bulimischen Verhaltensweisen wirksam, schon die Trizyklika zeigten hier eine Wirksamkeit. Bei den Selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmern (SSRI) sind Fluoxetin, Fluvoxamin und auch Sertralin wirksam. Aber auch andere Antidepressiva wie Bupropion und Trazodon zeigen eine Wirksamkeit bei BN. Hingegen können Mianserin und Moclobemid in dieser Indikation nicht empfohlen werden.

Auch für Antiepileptika gibt es keine generelle Empfehlung. Es gib keine Wirksamkeit für Carbamazepin und Oxcarbamazepin bei Bulimie. Hingegen trägt Topiramat zur Verringerung der mit Bulimia nervosa assoziierten Psychopathologie und Verhaltensweisen bei.

Auch Odansetron hat eine Wirksamkeit gegenüber Placebo bei mit BN assoziiertem Verhalten. Es gibt keine Wirksamkeit für Lithium bei BN. Für Naltrexon gibt es widersprüchliche Studienergebnisse bei BN. Dagegen kann Lichttherapie zur Verringerung der Psychopathologie bei BN beitragen.

Binge Eating Disorder (BED)

Binge Eating Disorder (BED) ist durch Essattacken ohne kompensatorisches Verhalten charakterisiert. Patientinnen und Patienten mit Binge Eating Disorder haben oft schweres Übergewicht (Body-Mass-Index ≥ 40). Für diagnostische Kriterien siehe Tabelle 3.

Antidepressiva spielen, wie bei der BN, eine wichtige Rolle in der Therapie der BED. Auch hier konnte schon bei Trizyklika eine Wirkung nachgewiesen werden. Die SSRIs Citalopram / Escitalopram und Sertralin zeigen hier eine Wirksamkeit. Hingegen liegen für Fluvoxamin und für Fluoxetin widersprüchliche Studienergebnisse bei BED vor. Bei den Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmern (SNRI) zeigten Atomoxetin und Sibutramin eine gewisse Wirksamkeit. Für die Beurteilung weiterer Antidepressiva bedarf es noch weiterer Studien. Bei den Antiepileptika ist es wieder Topiramat, das gegenüber Plazebo eine Wirkung aufweist. Auch für Zonisamid gibt es eine nachgewiesene Wirkung bei BED. Für Orlistat wurde gezeigt, dass es wirksam gegenüber Placebo ist. Hier besteht allerdings ein relativ niedriges bis mittleres Risiko-Nutzen-Verhältnis. Es gibt Hinweise, dass das Naltrexon gegenüber Placebo bei der Verringerung der BED-Attacken wirksam ist.

Die Bedeutung der medikamentösen Behandlung

Die Psychopharmakotherapie der Essstörungen ist, eingebettet in ein umfassendes psychotherapeutisches Angebot, eine wichtige therapeutische Ergänzung, insbesondere bei schweren Essstörungen und bei psychiatrischer Komorbidität. Der Einsatz von bestimmten Antidepressiva, Antipsychotika, Antiepileptika und anderen Substanzen kann je nach Diagnose und Subtyp hilfreich sein. Wichtig ist die Differentialdiagnose der Essstörungen, um die geeignete Pharmakotherapie indizieren zu können.

1 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien

1 APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV). American Psychiatric Press, Washington, DC.

2 Hudson JI, Hiripi E, Pope HG Jr, Kessler RC. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry. 2007;61:348-58.

3 NICE Guidelines (2004) Eating Disorders. Core interventions in treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG9/Guidance/pdf/English (10.7.2010)

4 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice (RANZCP) Guidelines Team for Anorexia Nervosa. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of anorexia nervosa. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2004; 38:659–70.

5 Claudino AM, Hay P, Lima MS, Bacaltchuk J, Schmidt U, Treasure J. Antidepressants for anorexia nervosa. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004365.

6 Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003391.

7 Stefano SC, Bacaltchuk J, Blay SL, Appolinário JC. Antidepressants in short-term treatment of binge eating disorder: systematic review and meta-analysis. Eat Behav. 2008;9:129–36.

8 Rigaud D, Brondel L, Poupard AT, Talonneau I, Brun JM. A randomized trial on the efficacy of a 2-month tube feeding regimen in anorexia nervosa: A 1-year follow-up study. Clin Nutr. 2007;26:421–9.

9 Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, Hsu LK, Sokol MS, McConaha C, Plotnicov KH, Weise J, Deep D. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry. 2001;49:644–52.

10 WHO (1991). World Health Organisation. Tenth Revision of the International Classification of Diseases, Chapter V (F): Mental and Behavioural Disorders (including disorders of psychological development). Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health Organisation, Geneva.

Tabelle 1 Anorexia nervosa (ICD-10: F50.0) [10]
A. Gewichtsverlust oder bei Kindern mangelnde Gewichtszunahme, was zu einem Körpergewicht von mindestens 15 Prozent unter dem normalen oder erwarteten Gewicht für Alter und Körpergröße führt. Bei Erwachsenen: BMI unter 17,5 kg / m2
B. Der Gewichtsverlust ist selbst induziert durch die Vermeidung von „Dickmachern“.
C. Selbstwahrnehmung des „zu dick Seins / zu fett sein“, eine selbst auferlegte niedrige Gewichtsschwelle
D. Eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse: zeigt sich bei Frauen als Amenorrhö (nur eine scheinbare Ausnahme: aufrechte Periode bei Einnahme der Pille) und bei Männern als ein Verlust des sexuellen Interesses und der Potenz.
E. Die Störung erfüllt nicht Kriterien A oder B für Bulimia nervosa.

ICD-10 Kriterien für atypische Anorexia nervosa (AAN) (ICD-10: F50.1) [10] Die Störung erfüllt einige der Merkmale von Magersucht, jedoch rechtfertigt das gesamte klinische Bild die Diagnose der AN nicht: z. B. Fehlen eines der wichtigen Symptome wie Amenorrhö oder Furcht „zu dick zu sein“ bei Gewichtsverlust oder gewichtsreduzierenden Verhaltensweisen. Diese Diagnose sollte nicht bei bekannten physischen Erkrankungen mit Gewichtsverlust gestellt werden.
Nach DSM-IV [1]:
- Restriktiver Subtypus: in erster Linie Diäten, Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung
- Binge Eating / Purging-Typus: Essanfälle und Purging-Verhalten
Tabelle 2 Bulimia nervosa (BN) (ICD-10: F50.2)
A. Es gibt wiederkehrende Episoden von Überessen (mindestens zwei Mal pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten), in denen große Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert werden.
B. Hartnäckige Beschäftigung mit Essen und starker Wunsch oder Zwang zu essen (Begierde)
C. Der Patient versucht, den „Mast“-Auswirkungen von Lebensmitteln durch eine der folgenden Maßnahmen gegenzusteuern:
(A) selbst herbeigeführtes Erbrechen
(B) selbst-induziertes „purging“: Laxantienabusus
(C) im Wechsel Zeiten des Hungers
(D) der Konsum von Drogen wie Appetitzüglern, Schilddrüsen-Präparaten oder Diuretika; bei Diabetikern mit Bulimie: Vernachlässigung der Insulinbehandlung.
D. Selbstwahrnehmung des „zu dick Seins“, mit einer starken Furcht zu fett zu sein (kann zu Untergewicht führen)
Tabelle 3 DSM IV Kriterien für Binge Eating Disorder (DSM-IV: 307,50) [1]
A. Wiederholte Episoden von Essattacken: Ein Essanfall ist durch die beiden folgenden Punkte charakterisiert:
(A) Essen in einem diskreten Zeitraum (z. B. innerhalb eines zwei-Stunden-Zeitraumes) einer Menge von Lebensmitteln, die definitiv größer ist als die meisten Menschen in einem ähnlichen Zeitraum unter ähnlichen Umständen essen.
(B) Das Gefühl von Mangel an Kontrolle über das Essen während der Episode (z. B. ein Gefühl, dass man nicht aufhören kann zu essen oder kontrollieren, was oder wie viel man isst).
B. Binge Eating-Episoden sind assoziiert mit drei (oder mehr) der folgenden Eigenschaften:
(A) viel schneller als normal essen
(B) essen bis zum Gefühl unangenehm voll zu sein
(C) Verzehr von großen Mengen an Nahrungsmitteln ohne hungrig zu sein
(D) essen alleine, weil peinlich, wie viel man isst
(E) von sich selbst angeekelt, depressiv oder sehr schuldig nach dem Überessen
C. Deutliches Leiden durch Essattacken
D. Die Essattacken treten im Durchschnitt mindestens zwei Tage in der Woche über sechs Monate auf.
E. Die Essattacken sind nicht mit dem regelmäßigen Einsatz von unangemessenen kompensatorischen Maßnahmen (z. B. Durchfall, Fasten, übermäßige Bewegung, etc.) assoziiert.
F. Tritt nicht ausschließlich im Verlauf der Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa auf.

M. Aigner, M. Ossege, M. Freidl und J. Wancata1, psychopraxis. neuropraxis 4/2010

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