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Foto: Privat
Prim Dr. Ernst Wagner
 
Innere Medizin 7. Juli 2010

Wirbelbrüche bei Osteoporose

Eine potentiell gravierende Folge der Erkrankung

Eine 61-jährige Frau mit bekannter Grundkrankheit (entzündliche Darmerkrankung) und anamnestisch seit dem 25. Lebensjahr bis vor zwei Jahren mehrfach Glucocorticoidtherapien – kumulative Dosis des Glucocorticoids (GC) etwa: 5.200 mg. Die entzündliche Darmerkrankung zurzeit in Remission. Weitere Vorgeschichte unauffällig.

Bei routinemäßigen Knochendichtemessungen wurde ein T-score von -2,1 am Schenkelhals und -2,4 an der Lendenwirbelsäule festgestellt, eine Substitution mit 1.000 mg Calcium täglich und 800 IE Vitamin D wird laufend durchgeführt. Es bestehen keine prävalenten Frakturen weder peripher noch an der Wirbelsäule.

Aktuelle Anamnese: Sturz aus dem Stand im Hallenbad; wegen starker Schmerzen im Rücken und im Gesäß Einlieferung ins Krankenhaus. Bei der Aufnahme im Akutkrankenhaus ist die Patientin im schmerzbedingt reduzierten Allgemeinzustand, BMI 22, angedeutet verstärkte Kyphose der Brustwirbelsäule, deutlicher Klopfschmerz über dem thorakolumbalen Übergang. Das Röntgen zeigte eine BWK 12 Fraktur.

Labor

  • Ca, PO4, AP in der Norm
  • Leberenzyme: gGT mit 67 leicht erhöht
  • 25-OH-Vitamin D: in der Norm
  • Parathormon in der Norm
  • Niere und Elektrolyte im Normbereich
  • TSH 1,47
  • Keine M-Gradienten in der Elektrophorese

 

Aufgrund der starken Schmerzen wurde eine parenterale Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika eingeleitet. Daraufhin kam es zu einer akuten Nierenfunktionsstörung (ohne Dialysepflicht) und interkurrenter Pneumonie. Die Patientin konnte nach entsprechender Therapie und Rehabilitation nach fünf Wochen wieder nach Hause entlassen werden.

Diskussion

  1. Osteoporose kann aufgrund der krankheitsimmanenten Komplikationsmöglichkeiten sowie der möglichen Komplikationen einer Therapie (wie in diesem Fall) lebensbedrohliche Folgen haben.
  2. Bei der Patientin kommen als Ursache der Osteoporose mehrere Risikofaktoren zur Geltung: weibliches Geschlecht, Menopause, Alter, entzündliche Darmerkrankung, stattgehabte Glucocorticoidtherapie (trotz der Latenz von zwei Jahren der letzten Therapie mit GC kann eine Mitverursachung durch GC diskutiert werden). Bei der Patientin bestand kein Hinweis auf Osteomalazie.

Zusammenfassung

Glucocorticoide sind bei vielen Erkrankungen hochwirksame Therapeutika, haben aber eine Reihe von unerwünschten Wirkungen, so auch Wirkungen auf den Knochenstoffwechsel. GC vermindern unter anderem die Osteoblastenfunktion mit reduzierter Matrixsynthese. Es sind wahrscheinlich bereits niedrige Dosen (z.T. <2,5 mg), sicher aber Tagesdosen von >5 mg Prednisolonäquivalent ausreichend, um Osteoporose zu induzieren. Die Schwellendosis ist von individuellen Gegebenheiten abhängig. Unklare Evidenz herrscht über die Bedeutung der kumulativen Dosis. Die Abnahme der Knochenmasse ist in den ersten Monaten nach Beginn der GC-Therapie am größten, in dieser Zeitspanne ist auch das Frakturrisiko ansteigend. Eine Reversibilität des Knochenmasseverlustes nach Beendigung der Therapie ist innerhalb von einem Jahr bis maximal fünf Jahre gegeben. Dies ist allerdings bei der Wirbelsäule eingeschränkt, da verloren gegangene Trabekelbälkchen nicht ersetzbar sind.

Bei der GC-Therapie ist die Frakturinzidenz erhöht im Vergleich zu Personen mit gleicher Knochendichte, aber ohne GCTherapie. Für das Frakturrisiko spielen natürlich alle weiteren Faktoren für die individuelle Knochenmasse und Qualität eine Rolle (Alter, genetische Faktoren, Geschlecht, menopausaler Status, Gewicht, Rauchen).

Nichtsteroidale Antirheumatika haben eine Reihe von Effekten auf Niere und Wasser-Elektrolythaushalt (z.B. Hypertension, Wasserretention). Das Risiko eines akuten Nierenversagens ist bei klassischen NSAR und Coxiben gegeben. Risikoerhöhend sind renale Vorschädigung und Co-Medikation mit anderen potentiell nephrotoxischen Medikamenten.

 

Literatur beim Verfasser

Korrespondenz Prim. Dr. Ernst Wagner Rheumasonderkrankenanstalt der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse Sauerhofstraße 9-15, A-2500 Baden Tel.: 02252 48177-3614 Fax: 02252 48177 3681 E-Mail:

Osteoporose-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie (DVO)
Orale Glukokortikoide ≥7,5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich für drei oder mehr Monate (B): Therapie unabhängig vom Lebensalter, wenn gleichzeitig ein T-Wert ≤-1,5 vorliegt.

Orale Glukokortikoide < 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich für drei und mehr Monate (B): Verschiebung der Therapiegrenze der vorstehenden Tabelle um 1,0 T-Wert höher, wenn kein weiterer Risikofaktor vorliegt, um 1,5 T-Werte höher bei einem zusätzlichen Risikofaktor, um 2,0 T-Werte höher bei zwei und mehr zusätzlichen Risikofaktoren bis max. -2,0.

E. Wagner, rheuma plus 2/2010

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