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© Implantat: Dentaurum; Wurzelbehandlung: wikipedia.de / Jellocube27
Fotos (8): N. Zitzmann

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Abb. 1a–d: Patientin mit fraglichem Pfeilerzahn Regio 35 und Wunsch nach Lückenversorgung. Therapieentscheid: 35 ist kein sicherer Pfeiler für eine neue Brücke. Da somit ohnehin eine Implantation erforderlich ist, sollte 35 eher ersetzt werden.

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Abb. 2a–d: Patientin mit fraglichem Zahn 16 bei systemischer Bisphosphonattherapie seit mehr als zwei Jahren und dem Wunsch, chirurgische Eingriffe (Sinus-Lift) zu vermeiden. Therapiewahl: endodontische Behandlung und Amputation (Trisektion) der palatinalen Wurzel mit Reduktion des Kronenanteils (Kompositfüllung).

Prof. Dr. Nicola U. Zitzmann, PhD Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie an der Universität Basel, Schweiz

 
Zahnheilkunde 1. Juli 2010

Wurzelkanalbehandlung oder doch Implantation?

Das individuelle Gesamtbild bestimmt, welche Therapie bevorzugt werden sollte.

In der täglichen Praxis sehen sich Zahnärzte häufig mit der Frage konfrontiert, ob ein kranker Zahn entfernt und durch ein Implantat ersetzt oder ob durch eine endodontische Behandlung eher versucht werden sollte, ihn zu erhalten. Hier die richtige Antwort zu finden, ist besonders bei solchen Zähnen nicht einfach, deren Prognose fraglich ist. Da sich beide Therapieoptionen hinsichtlich ihrer Erfolgsraten insgesamt kaum unterscheiden, müssen im Einzelfall andere Kriterien den Ausschlag geben.

 

Bei näherer Betrachtung der in der Literatur vorliegenden Daten zu Erfolgs- und Überlebensraten endodontisch behandelter Zähne und von Implantaten lässt sich feststellen, dass nicht immer mit gleicher Elle gemessen wird. Werden in der Endodontie klinische Symptomfreiheit und radiologisch unauffällige apikale Verhältnisse vorausgesetzt, gilt beim Implantat bereits das simple „Überleben“ (Vorhandensein in der Mundhöhle) als Erfolg.

Iqbal und Kim kamen in ihrer Metaanalyse auf der Basis von 13 Studien zu wurzelkanalbehandelten (WKB) Zähnen und 55 Untersuchungen zu Implantaten im Jahr 2007 zum Ergebnis, dass bei der Beurteilung eines WKB-Zahns allgemein strengere Erfolgskriterien angewandt werden als bei Implantaten. Die Autoren haben sich daher auf einen Vergleich der Überlebensraten beschränkt. Diese waren mit Werten zwischen 94 und 97 Prozent nach fünf bis zehn Jahren für beide Behandlungen nahezu identisch.

Auch der direkte Vergleich in der retrospektiven Arbeit von Doyle et al. aus dem Jahr 2006 zeigte weder Vorteile für die initiale nicht chirurgi-sche WKB noch für das Einzelzahnimplantat. Bei beiden Therapien waren je sechs Prozent Misserfolge zu verzeichnen, wobei jedoch bei Implantaten mit 18 Prozent mehr klinische Komplikationen (technische Probleme oder chirurgische Interventionen bei Periimplantitis) auftraten als bei WKB-Zähnen (4 %, besonders Revisionen oder persistierende apikale Parodontitiden).

Prognose für wurzelkanalbehandelte Zähne

Die Hauptindikationen für eine endodontische Therapie sind die irreversible Pulpitis und die apikale Parodontitis. Im Gegensatz zu den klinischen Symptomen, die im Fall der Pulpitits normalerweise nach kurzer Zeit verschwinden, bedarf es mehrerer Monate oder sogar Jahre, bis eine periapikale Knochenläsion ausgeheilt ist. Deshalb sollten die Resultate endodontischer Behandlungen nicht bloß als Erfolg oder Misserfolg beurteilt werden, sondern vielmehr unter Berücksichtigung der zeitlichen Komponente des Heilungsprozesses als „Erfolge mit Heilung“ (oder „in Ausheilung“), „Überleben mit pathologischen Restbefunden“ oder als „Misserfolge“ eingeschätzt werden.

Für Misserfolge einer Wurzelkanalbehandlung sind vor allem nicht endodontische Ursachen wie parodontale Erkrankung, Karies oder undichte Restaurationen verantwortlich. Rein endodontische Ursachen wie intrakanaläre Rest- oder persistierende periapikale Infektionen, vertikale Wurzelfrakturen, echte Zysten oder Fremdkörperreaktionen, zum Beispiel bei Überfüllung des Wurzelkanals, sind selten. Günstig nach WKB ist eine rekonstruktive Versorgung. Dabei zeigen Einzelzahnkronen gegenüber Brückenrekonstruktionen die günstigeren Langzeitresultate.

Implantat-Komplikationen treten oft erst spät auf

Das Implantat wird im Allgemeinen in eine gesunde Umgebung inseriert und weist zu Beginn Erfolgsraten von durchschnittlich mehr als 95 Prozent auf. Probleme und Misserfolge treten bei Implantaten entweder vor (frühe Implantatverluste) oder nach initial erfolgreicher Osseointegration (späte Implantatverluste) auf. Des Weiteren spielen biologische (v. a. Periimplantitis, die sich oft erst nach Jahren zeigt) und technische Komplikationen (Implantat/Implantatkomponenten, Suprastruktur) eine wichtige Rolle.

Eine Übersichtsarbeit von Pjetursson et al. aus dem Jahr 2004 zu Langzeitresultaten festsitzender Implantat-Rekonstruktionen beziffert den Anteil der Patienten, die innerhalb von fünf Jahren von Komplikationen oder Misserfolgen betroffen sind, mit 39 Prozent.

Einflussfaktoren und Kontraindikationen

Zahlreiche präoperative, intraoperative und postoperative Faktoren beeinflussen die Prognose der endodontischen oder implantologischen Therapie (siehe Tab. 1). Beim Vergleich der Resultate beider Verfahren anhand von Literaturdaten ist zu berücksichtigen, dass nicht nur die Definitionen von Erfolg und Überleben voneinander abweichen, sondern dass darüber hinaus auch bezüglich der Ausgangslage, des Studiendesigns, des Ausbildungs- und Spezialisierungsgrads des Behandlers sowie neuer Behandlungstechniken Unterschiede existieren. In Fällen, in denen eine erhöhte Kariesaktivität vorliegt, zum Beispiel als Folge einer medikamentös induzierten Hyposalivation, kann das Implantat dem aufwändigen Zahnerhalt überlegen sein.

In der Implantologie bestehen nur wenige absolute Kontraindikationen, jedoch verschiedene temporäre Einschränkungen wie nicht abgeschlossenes kraniales Wachstum, Einnahme systemischer Bisphosphonate, Rauchen oder Vorgeschichte einer aggressiven Parodontitis (siehe Tab. 2). In diesen Situationen ist auch bei Zähnen mit fraglicher Prognose dem Zahnerhalt der Vorzug zu geben.

Was tun bei endodontischem Misserfolg?

Im Fall einer nicht erfolgreichen WKB wird die Behandlung im Allgemeinen zunächst wiederholt. Sobald die nicht chirurgische Revision nicht erfolgreich, nicht indiziert (z. B. bei initialer WKB unter optimalen Bedingungen) oder nicht möglich ist (z. B. bei Zähnen mit adhäsiv zementierten, langen Wurzelkanalstiften oder starker Verlegung des Kanalverlaufs), ist die endochirurgische Intervention angezeigt. Mithilfe der Wurzelspitzenresektion (WSR) können nicht heilende apikale Läsionen sowie Fremdkörper eliminiert werden, wobei zur optimalen Obtura-tion die retrograde Füllung empfehlenswert ist. Die mit 37 bis 91 Prozent relativ große Spanne der dokumentierten Erfolgsraten kann jedoch letztlich die Entscheidung, einen wurzelspitzenresezierten Zahn als Pfeilerzahn in eine Brückenrekonstruktion einzuschließen, negativ beeinflussen.

Die Prognose der WSR ist reduziert, wenn nicht gleichzeitig eine orthograde Revision erfolgt (bzw. nicht möglich ist) und somit eventuell eine Infektion im Kanalsystem verbleibt. Weitere Risikofaktoren sind der schlechte Zugang in der Molarenregion, persistierende Läsionen trotz suffizienter WKB, Läsionen mit einer Größe von über fünf Millimetern, undichte Restaurationen sowie die wiederholte chirurgische Intervention (siehe Tab. 1). In diesen Fällen ist die Indikation zum endochirurgischen Vorgehen kritisch abzuwägen. Zudem verschlechtert sich die Ausgangslage für eine spätere Implantation, wenn die periapikale Region nach WSR nicht mehr knöchern ausheilt.

Wie geht es nach Implantatverlust weiter?

Frühe Implantatverluste sowie spätere Misserfolge durch Überbelastung machen sich erst durch die Mobilität des Implantats bemerkbar und haben stets dessen Entfernung zur Folge. Im Falle einer Periimplantitis kann mittels professioneller, antimikrobiell (z. B. Chlorhexidin) unterstützter Reinigung versucht werden, die Infektion zu beseitigen – eine Reosseointegration im zuvor kontaminierten Implantatareal ist damit jedoch nicht erreichbar. Schreitet die Erkrankung ungehindert fort, tritt der Verlust des Implantats spätestens dann ein, wenn dessen apikaler Anteil erreicht ist.

So geht ein mobiles Implantat meist mit zirkulären Knochendefekten einher, die oft so umfangreich sind, dass zunächst eine Knochenaugmentation erforderlich ist, bevor in einem zweiten Schritt nochmals implantiert werden kann.

Kriterien für die Therapieentscheidung

Aufgrund der günstigen Langzeitprognosen und der großen Flexibilität ist in den meisten Fällen des fraglichen Zahnerhalts zunächst eine endodontische Therapie zu bevorzugen, auch wenn es sich dabei um eine Revision oder WSR handelt. Sind jedoch beeinträchtigende Faktoren oder Risiken wie ungenügende koronale Zahnhartsubstanz und/oder eine moderate bis schwere parodontale Erkrankung gegeben, sollte zunächst eine kritische Analyse zahnerhaltender Maßnahmen hinsichtlich deren Aufwand, Kosten sowie Erfolgsaussichten vorgenommen werden. Bei der Entscheidung, welche Option für einen Zahn mit fraglicher Prognose gewählt werden soll, sind verschiedene Aspekte ins Kalkül zu ziehen, die sich aus lokalen, oralen und patientenbezogenen Faktoren ergeben.

Lokale Aspekte

Als lokale Faktoren sind alle endodontischen, parodontalen, präprothetischen und rekonstruktiven Behandlungsmaßnahmen zu benennen und hinsichtlich ihres Schwierigkeitsgrads und ihrer Durchführbarkeit abzuschätzen. Der Bereich der Frontzähne und der Prämolaren, die sich durch ihre einfachere Wurzelmorphologie und Wurzelkanalanatomie auszeichnen, ist auch aufgrund des direkten Zugangs mit besserer Übersicht für aufwändige endodontische Maßnahmen als weniger problematisch einzuschätzen.

Der Erhalt zahngebundener Gingivastrukturen kann aus ästhetischen Gründen gegen ein Implantat in der Frontzahnregion sprechen. Für das Implantat fällt die Entscheidung dagegen eher im Seitenzahngebiet, insbesondere in der Molarenregion, unter der Voraussetzung, dass das Knochenangebot für die Implantation ausreichend ist.

Orale Situation

Nachdem die Therapieoptionen und die Prognose des fraglichen Zahns abgewogen wurden, muss sich das weitere Augenmerk auf die Gesamtsituation und die benachbarten Zähne fokussieren. Sind diese intakt, und erfordert die Implantatalternative eine zusätzliche Knochenaugmentation, ist es durchaus zu rechtfertigen, auch einen prognostisch unsicheren Zahn mit einer Einzelkrone zu versorgen.

Anders ist die Situation zu bewerten, wenn eine umfangreiche Brücke geplant ist. Um den Langzeiterfolg der Gesamtrekonstruktion nicht zu gefährden, sollte derselbe Zahn in diesem Fall nicht als Pfeiler einer langspannigen Brücke eingeplant werden. Auch ein Zahn mit relativ guter Prognose, der jedoch umfangreicher Vorbehandlungen bedarf, wird möglicherweise eher geopfert, wenn die erforderlichen Rekonstruktionen in der Nachbarregion die Wertigkeit des einzelnen Zahns überwiegen.

Patientenbezogene Faktoren

Bei der Therapieplanung müssen natürlich die Erwartungen des Patienten, seine Risikobereitschaft und nicht zuletzt auch seine finanziellen Möglichkeiten Berücksichtigung finden. Vorraussetzung dafür ist deshalb, dass der Zahnarzt seinen Patienten über die aus seiner Sicht geeignete Behandlungsvariante einschließlich ihrer Prognose und Risikoeinschätzung sowie ihrer Alternativen umfassend aufklärt. Mit diesen Informationen wird der Patient in die Lage versetzt, seine eigenen Vorstellungen und Präferenzen zu überdenken und letztlich kompetent an der Entscheidungsfindung teilzuhaben.

 

Korrespondenz: Prof. Dr. med. dent. Nicola U. Zitzmann, PhD,
E-Mail:

Der Originalartikel ist erschienen in: Zahnarzt Praxis 6/09, © Medien& Medizin Verlag Zürich

Tabelle:
Faktoren, die den endodontischen und implantologischen Behandlungserfolg beeinflussen
 Initiale WKBEndodontische RevisionWurzelspitzenresektionImplantat
Präoperativ + vitales Pulpagewebe
– periapikale Läsion
+ WKF > 2 mm vor dem Apex
+ keine periapikale Läsion
– große periapikale Läsion
– veränderte Wurzelkanalmorphologie oder Perforation
– bestehende WKF adäquat
+ orthograde Revision möglich
+ starke Überfüllung oder WKF > 2 mm vor Apex
– Läsion ≥ 5 mm
– persistierende Läsion trotz suffizienter WKF
– kombinierte Endo-Paro-Läsion
– bereits erfolgte chirurgische Intervention
– insuffizientes Knochenangebot
– anatomische Besonderheiten
– Parodontitis-Vorgeschichte
– bereits erfolgter Implantatverlust
– insuffiziente Mundhygiene und Rauchen (siehe auch Tab. 2)
Intraoperativ + dichte WKF innerhalb von 2 mm zum Apex (röntgenologisch)
+ suffiziente koronale Restauration
– nicht erschlossene Kanäle und inadäquate Reinigung
– Unzulänglichkeiten (Stufenbildung, Instrumentenfraktur, Perforation)
– inadäquate Obturation
– WKF > 2 mm vor dem Apex oder Überfüllung
+ Beheben vorhergehender technischer Unzulänglichkeiten
+ adäquate WKF möglich
+ retrograde Obturation
– erschwerter Zugang
± Implantattyp und Oberfläche
– Fenestration, Knochendefekt
– anatomische Besonderheiten
– Knochenqualität
– Knochenaugmentation
– Sofortimplantation
Postoperativ – Misserfolg der Rekonstruktion (koronal undicht) – Misserfolg der Rekonstruktion (koronal undicht, fehlende Höckerfassung) ± kein offensichtlicher Einfluss durch Antibiotika – Wundheilungsstörungen
– iatrogene Faktoren (z. B. Zementüberschuss)
– insuffiziente Mundhygiene und Rauchen
– Periimplantitis
+ positive Einflussfaktoren, – negative Einflussfaktoren, WKF: Wurzelkanalfüllung
Tabelle 1
Tabelle:
Kontraindikationen und erhöhtes Risiko für einen Implantatverlust
 Erkrankung oder ZustandBeurteilung der Kontraindikation
Medizinische Kontraindikationen
  • akute Infektionskrankheiten
  • Chemotherapie bei Carcinomen
  • systemische Bisphosphonat-Medikation (≥ 2 Jahre)
  • renale Osteodystrophie
  • starke Psychose

  • Depression
  • Schwangerschaft
  • unvollständiges kraniales Wachstum mit inkomplettem Zahndurchbruch
  • absolut, aber temporär; Heilung abwarten
  • absolut, aber temporär; reduzierter Immunstatus
  • Risiko der bisphosphonatinduzierten Osteonekrose
  • erhöhtes Infektionsrisiko, reduzierte Knochendichte
  • absolut; Implantat kann als Fremdkörper angesehen werden und muss dann trotz erfolgreicher Osseointegration entfernt werden
  • relativ
  • absolut, aber temporär; keine vermeidbaren zusätzlichen Belastungen und Strahlenexpositionen
  • relativ, aber temporär; keine Beeinträchtigung des Wachstums, keine inadäquate Implantatposition in Relation zur Eigendentition; Evalution des Abschlusses des skelettalen Wachstums mit Handröntgen; Einzelzahnimplantat im Frontzahnbereich nicht vor dem 25. Lebensjahr
Intraorale Kontraindikationen
  • pathologische Befunde an oralen Hart- und/oder Weichgeweben
  • temporär; erhöhtes Infektionsrisiko, Heilung abwarten
Erhöhtes Risiko für Implantatverlust oder Komplikation
  • Vorgeschichte einer (aggressiven) Parodontitis
  • starkes Rauchen ≥ 10 Packungsjahre (besonders in Kombination mit HRT*/ Östrogen), Alkohol- oder Drogenabusus
  • insuffiziente Mundhygiene
  • unkontrollierte Parafunktionen
  • Zustand nach Radiatio im Kopf-/Halsbereich

  • Osteoporose


  • schlecht eingestellter Diabetes

  • Zustand nach Chemotherapie, Immunsuppression oder Steroid-Langzeitmedikation, unkontrollierte HIV-Infektion
  • relativ, erfordert unterstützende parodontale Betreuung; erhöhtes Periimplantitis-Risiko
  • relativ oder absolut, Rauchstopp-Programm; Wundheilungsprobleme, lokal reduzierte Vaskularisation, beeinträchtigte Immunabwehr, reduzierter Knochenumsatz
  • absolut; Wundheilungsprobleme, Infektion
  • relativ; erhöhtes Risiko technischer Komplikationen
  • absolut, aber temporär; reduzierter Knochenumsatz, Risiko der Osteoradionekrose, Implantation 6–8 Wochen vor oder ≥ 1 Jahr nach Radiotherapie
  • relativ; reduzierter Implantat-Knochen-Kontakt; Calciumsubstitution erwägen, Einheilungszeit verlängern und hohe Drehmomentwerte beim Anziehen der Abutment-Schrauben vermeiden
  • relativ, erfordert medizinische Therapie; Wundheilungsprobleme (beeinträchtigte Immunabwehr, mikrovaskuläre Erkrankungen)
  • absolut, aber temporär; Wundheilungsprobleme, medizinischer Rat erforderlich (Corticosteroid-Gabe erwägen)
HRT: postmenopausale Hormonsubstitution („hormon replacement therapy“)
Tabelle 2
Fazit für die Praxis
Der einfache Vergleich von Erfolgs- und Überlebensraten wurzelkanalbehandelter Zähne und von Implantaten wird dem komplexen Entscheidungsprozess für und wider den Zahnerhalt nicht gerecht. Lokale, orale und patientenbezogene Faktoren sind miteinzubeziehen.
Bei Einzelzahnrekonstruktionen kann ein erhöhtes Risiko für einen fraglichen Zahn eher akzeptiert werden, als dies für Pfeilerzähne langspanniger Brücken zu empfehlen ist. Sind mehrere Risikofaktoren vorhanden, so können die Extraktion des Zahns und der Ersatz durch ein Implantat indiziert sein, insbesondere im Seitenzahnbereich bei ausreichendem Knochenangebot und wenn ästhetische Aspekte nicht im Vordergrund stehen.
Die Planung der Gesamtrekonstruktion kann bedeutender sein als die prognostische Einschätzung für den einzelnen Zahn. Zugunsten einer guten Langzeitprognose können deshalb therapiebezogene Aspekte den Ausschlag geben für eine „strategische Extraktion“ des Zahns mit fraglicher Prognose.
Besonders bei Patienten mit vorgängigem Implantatverlust und jungen Patienten, bei denen die endgültige Position der Dentition sowie das Parodontitis- und Periimplantitisrisiko noch nicht absehbar sind, sollte dem Zahnerhalt der Vorzug gegeben und die Schwelle zur Extraktion sehr hoch gesetzt werden.
Unabhängig von der gewählten Therapie sind der Erhalt und die regelmäßige Nachsorge unverzichtbar, um Komplikationen frühzeitig erkennen und behandeln zu können.

Von Prof. Dr. Nicola U. Zitzmann, PhD; Prof. Dr. Roland Weiger, Zahnarzt 7 /2010

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