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Onkologie 5. Mai 2010

Prostatakrebs: Alternative Ansätze

Von der maximalen Blockade bis zur experimentellen intermittierenden Hormontherapie.

Seit mehr als 60 Jahren ist der Adrogenentzug die Standardtherapie für Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen und vor allem metastasierten Prostatakarzinom. Die Problematik der Langzeitnebenwirkungen der Androgenblockade wie Osteoporose, Anämie, Adynamie, metabolisches Syndrom, Insulinresistenz und erhöhtes kardiovaskuläres Risiko führte zu einer strengeren Indikationsstellung sowie zu alternativen Therapieansätzen.

 

LHRH(GnRH)-Analoga sind seit mehr als 20 Jahren die häufigste Form des Androgenentzugs. Sie führen durch Überstimulation der Rezeptoren auf hypophysärer Ebene zur Unterdrückung der Testosteronproduktion. Heute stehen Ein-, Drei- und Sechsmonatspräparate für die subkutane Injektion zur Verfügung. Zur Vermeidung eines flare-ups (Tumorprogression infolge des initialen Testosteronanstiegs unter LHRH-Analoga) wird die überlappende, d. h. eine Woche vorher beginnende, Gabe eines Anti-Androgens (für zwei bis vier Wochen) empfohlen, speziell bei hoher Tumorlast (PSA > 200 ng/ml) und bei Metastasen im Wirbelkörperbereich mit der Gefahr der Spinalkanalkompression (Evidenzlevel 2a).

Therapieansätze im Vergleich

Die Rationale hinter der maximalen Androgenblockade (MAB) ist die zusätzliche Blockade der aus der Nebenniere stammenden Androgene, welche etwa fünf Prozent des Gesamttestosterons ausmachen. Dieser Ansatz wurde über zwei Jahrzehnte intensiv untersucht. Metaanalysen zeigen einen fünfprozentigen Überlebensvorteil für die MAB (Evidenzlevel 1a). Es bleibt jedoch umstritten, inwiefern dieser Vorteil klinisch relevant und kostenökonomisch ist. Deshalb wird die MAB derzeit als Routinemaßnahme nicht empfohlen. Möglicherweise erlebt sie in Zukunft eine Renaissance, da generische Anti-Androgene den Kostenfaktor reduzieren und die Bedeutung von sogenannten Testosterondurchbrüchen und Miniflares unter LHRH-Monotherapie zunehmend diskutiert wird.

Die Rationale hinter der intermittierenden Hormontherapie ist eine Verbesserung der Lebensqualität, Kostenverringerung und gegebenenfalls Verlängerung des Zeitintervalls bis zum Erreichen einer Hormon-Refraktärität. Mehrere Phase-II-Studien konnten die Sicherheit dieses Ansatzes nachweisen: große Phase-III-Studien laufen derzeit. Im Jahr 2009 wurde die erste randomisierte Studie zur intermittierenden Hormontherapie publiziert. Diese zeigte Vorteile hinsichtlich der Lebensqualität und der Kosten (Evidenzlevel 1b). Im Gesamtüberleben fand sich im Vergleich zur kontinuierlichen Hormontherapie kein Unterschied, was der Hypothese, dass durch intermittierende Therapie eine Verzögerung des Eintritts der Hormon-Refraktärität und damit ein Überlebensvorteil erreicht werden, widerspricht (Evidenzlevel 1b). Die intermittierende Hormontherapie gilt jedoch bis zur Publikation von weiteren Phase-III-Daten als experimentell.

 

PD Dr. Anton Ponholzer ist als Facharzt für Urologie und Andrologie am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien tätig.

Von PD Dr. Anton Ponholzer, Ärzte Woche 18 /2010

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