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Innere Medizin 21. Jänner 2010

Malnutrition ist eine oft nicht erkannte Erkrankung im Alter

Das klinische Erscheinungsbild der Fehl- bzw. Mangelernährung ist oligosymptomatisch und oft unspezifisch.

Trotz des häufigen Auftretens der Malnutrition im Alter wird die Krankheit oft nicht diagnostiziert. Das Ausbleiben therapeutischer Schritte führt zu einer beschleunigten Beeinträchtigung des allgemeinen Gesundheitszustandes, zu erhöhter Progredienz von Krankheiten sowie zu atypischen Reaktionen bei der Pharmakotherapie. Eine Zunahme von Morbidität und Mortalität ist die Konsequenz.

 

Die Protein-Energie (PE-)-Malnutrition (Fehl- oder Mangelernährung) ist durch Vorliegen subnormaler biochemischer Ernährungsparameter im Blut gekennzeichnet. Sie stellt bei Betagten eine häufige Diagnose dar. Selbstständige Senioren sind bis zu 30 Prozent, institutionalisierte Betagte bis zu über 80 Prozent betroffen. Es treten praktisch keine isolierten Mangelzustände auf. Albumin, Zink, Eisen, Vitamin B12 und die Lymphozytenzahl liegen oft im subnormalen Bereich. Nutritiver Zinkmangel kann auch im Gesicht zu einer periorifiziellen, hyperkeratotisch-schuppigen Dermatitis führen. Zudem entsteht eine Stomatitis und Glossitis mit starker Rötung der Schleimhäute. Der Geschmacks- und Geruchssinn ist gestört. Neuropsychiatrische Symptome sind Stimmungslabilität, Gereiztheit, Depression, Apathie und Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Der Allgemeinzustand der Patienten ist schlecht. Sie zeigen Müdigkeit ohne Erholung. Die Rekonvaleszenz ist verzögert oder bleibt ganz aus. Psychosoziale Problemstellungen, Multimorbidität und die damit direkt zusammenhängende Polypharmakotherapie sind die im Vordergrund stehenden Ursachen der Malnutrition im Alter (siehe Tab.).

Prämorbide Adipositas oft falsch interpretiert

Das klinische Erscheinungsbild der Malnutrition ist oligosymptomatisch und unspezifisch. Das Leitsymptom ist der Appetitverlust. Trotz des häufigen Auftretens der Malnutrition im Alter wird die Diagnose häufig verpasst. Die prämorbide Adipositas, verursacht durch übermäßige Aufnahme leerer Kalorien und altersbedingt reduzierten Energiebedarf, wird in vielen Fällen als Bild einer guten Ernährungslage verkannt. Müdigkeit und Apathie werden oft als Altersschwäche falsch verstanden. Fehlende Diagnosestellung und Therapie führen zu einer beschleunigten Beeinträchtigung des allgemeinen Gesundheitszustandes, erhöhter Progredienz von Krankheiten sowie zu atypischen Reaktionen bei der Pharmakotherapie. Eine Zunahme der Morbidität und Mortalität ist die Konsequenz.

Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung erfolgt der Abbau der Fettreserven sowie der Muskel- und Knochenmasse. Die dabei auftretende Kachexie ist einer Tumorkachexie ähnlich und kann deshalb mit dieser verwechselt werden.

Entgleisung und Katabolisierung des Stoffwechsels

Die PE-Malnutrition und die damit verbundene Appetitlosigkeit ist immer die Folge einer oder mehrerer Erkrankungen. Dabei stehen akute und chronische Infekte, Ulzera, Dauereinwirkung von Stressoren und psychische Erkrankungen wie Depression und Demenz im Vordergrund. Die Folge ist eine Katabolisierung des Stoffwechsels. Die Stimulation der Monozyten führt zur Ausschüttung katabolisieren-der, proinflammatorischer Zytokine. Das Interleukin 1 (IL 1) induziert in dieser Zytokinkaskade die Ausschüttung von Interleukin 6 (IL 6) und ist für den Appetitverlust mitverantwortlich. IL 6 löst auf der einen Seite die Produktion des C-reaktiven Proteins (CRP) aus und erhöht auf diese Weise die Immunabwehr. Auf der anderen Seite stoppt dieses Zytokin die Albuminsynthese.

IL 6 initiiert gemeinsam mit dem Tumor necrosis factor (TNF)-alpha (Kachektin) den Abbau der Muskulatur und ermöglicht durch Gluconeogenese die Mobilisation körpereigener Energiereserven. IL 6 und TNF-alpha sind ebenfalls für den Appetitverlust verantwortlich. IL 1 und 6 erhöhen die körpereigene Ausschüttung des Stresshormons Kortisol, welches den Muskelabbau und die Gluconeogenese seinerseits fördert. Der Kortisolanstieg trägt zudem zur Lymphopenie bei und verstärkt den Knochenabbau und die Progredienz der Osteoporose. Somit kann die Lymphopenie als ein Frühsymptom der Malnutrition betrachtet werden. Diese durch die Mangelernährung ausgelösten Prozesse führen im Alter zu einem sehr raschen Abbau der körpereigenen Reserven. Zusätzlich wird durch die katabole Stoffwechsellage die Wundheilung beeinträchtigt.

Diagnostik

Die Abklärung der Ernährungslage des alternden Menschen sollte aufgrund der Häufigkeit und der oft schwerwiegenden Folgen der Malnutrition fester Bestandteil auch der zahnärztlichen Diagnostik sein. An erster Stelle steht dabei die Anamnese, wobei beim Betagten, wenn immer möglich, zusätzlich eine Fremdanamnese aufgenommen werden sollte.

Als nützliches Hilfsmittel können hier Ernährungschecklisten zur Anwendung kommen. Ein allgemein in der Medizin anerkannter Standardfragebogen stellt das Mini Nutritional Assessment (MNA) dar. Für den zahnärztlichen Alltag hat sich die Determine-Checkliste sehr gut bewährt (siehe Kasten). Körpergewicht und Körpergröße werden für die Berechnung des Body-Mass-Index (BMI kg/m2) verwendet. Dieser wird aus dem Körpergewicht (kg) dividiert durch das Quadrat der Körpergröße (m2) berechnet. Das Normalgewicht wird für ältere Menschen mit Werten zwischen 25 und 28 angegeben. Diese liegen höher als die Normwerte (21–25) jüngerer Menschen. Bei Senioren liegt ein Malnutritionsrisiko bereits bei Werten vor, die zwischen 20 und 22 liegen. Untergewicht besteht bei Werten unter 20. Der BMI ist nur als Spätindikator einer Malnutrition verwendbar. Für eine frühzeitige genaue Diagnosestellung werden durch den Arzt ausgesuchte Ernährungsparameter wie Serumproteine, Vitamine, Elektrolyte, Spurenelemente sowie die Lymphozytenzahl im Blut bestimmt. Das Albumin ist nach Ausschluss von Infektionen, Lebererkrankungen, Trauma und Stress der am besten geeignete Indikator einer PE-Malnutrition.

Eine interdisziplinäre fachärztliche Abklärung ermöglicht in vielen Fällen erst eine kausale Therapie nicht nur der vermeintlich rein lokalen oralen Beschwerden, sondern auch der für die Malnutrition ursächlichen Erkrankungen. Durch das mehrdimensionale Screening des Patienten in der zahnärztlichen Praxis kann somit eine Verbesserung der Gesamtprognose mehrfach erkrankter Patienten erreicht werden. KK

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Stomatologie 7/2009.

© Springer-Verlag, Wien

Kasten:
Determine-Checkliste

Fragebogen zur Beurteilung der Ernährungslage des alternden Menschen

 

Fragen Punkte
Eine Erkrankung oder ein Symptom führt zu Veränderungen meiner Essgewohnheiten und/oder der Menge an zugeführter Nahrung. 2
Ich esse weniger als 2 Mahlzeiten pro Tag. 3
Ich esse wenig Obst, Gemüse oder Milchprodukte. 2
Ich konsumiere fast täglich 3
oder mehr Gläser Bier, Wein oder Schnaps. 2
Ich habe Zahn- oder Mundprobleme, die mir das Essen erschweren. 2
Ich habe nicht immer genügend Geld, um die benötigten Nahrungsmittel einzukaufen. 4
Ich esse meistens alleine. 1
Ich nehme täglich 3 oder mehr Medikamente ein. 1 Ich habe während der letzten Monate ungewollt 4 bis 5 kg zu- oder abgenommen. 2
Ich kann aus körperlichen Gründen nicht immer Nahrungsmitteleinkäufe tätigen, kochen oder die Nahrung selbständig einnehmen. 2
Gesamtpunktzahl ...
Auswertung  
0–2 Punkte Punkte Risiko für Malnutrition gering, Wiederholung in 6 Monaten
3–5 Punkte Punkte Moderates Risiko, gezielte Intervention notwendig, Kontrolle in drei Monaten
> 6 Punkte Hohes Malnutritionsrisiko, professionelle Intervention notwendig
Tabelle:
Ursachen der Malnutrition
Psychosoziale FaktorenMultimorbiditätPharmakotherapie (Beispiele)
– Vereinsamung
– Depression
– Demenz
– Immobilität
– Unselbständigkeit
– Armut
– Alkoholismus
– Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts
– Infektionen
– Depression, Demenz, Psychosen
– Appetitmangel, -losigkeit
– Schluckstörungen
– Radiotherapie
– Antirheumatika (NSAR)
– kardiovaskuläre Medikamente
– Diuretika
– Sedativa
– antineoplastische Medikamente

Von Von Prof. Dr. Ch. E. Besimo, Ärzte Woche 3 /2010

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