zur Navigation zum Inhalt
 
Neurologie 9. Dezember 2009

Vertebroplastie: kein Vorteil gegenüber Placebopunktion

Der Einsatz von Knochenzement bei schmerzhaften osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen

Fragestellung

Die klinischen Vorteile der Zementinjektion in dolente Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose konnten bislang in zahlreichen Kohortenstudien und wenigen randomisierten offenen Studien eindrücklich unter Beweis gestellt werden. Randomisierte Vergleichsstudien mit einer Plazebogruppe wurden seit Jahren mit dem Hinweis auf die fehlende Ethik für nicht durchführbar erachtet. Die vorliegende Studie ist die erste weltweit, in welcher die klinischen Resultate der Vertebroplastie mit einer Scheinprozedur verglichen wurden.

Hintergrund

Alleine in den USA treten jährlich etwa 750.000 neue osteoporotisch bedingte Wirbelkörperfrakturen auf. Die Frakturen verlaufen entweder symptomlos oder gehen mit zum Teil unerträglichen, im Zeitverlauf üblicherweise abklingenden, Rückenschmerzen einher. Die seit über 20 Jahren bekannte Vertebroplastie wird erfolgreich bei Patienten mit therapierefraktären Schmerzen mit geringer Morbidität eingesetzt. Die wissenschaftliche Evidenzlage der Kurz- und Langzeitergebnisse der Vertebroplastie bezüglich Schmerzreduktion und Erhöhung des Risikos einer Anschlussfraktur ist jedoch unbefriedigend. Insbesonders fehlten bislang randomisierte Vergleichsstudien von minimal-invasiver Zementinjektion und einer Plazebotherapie.

Patienten und Methode

Diese randomisierte, parallele, plazebokontrollierte Studie untersuchte die Kurzzeiteffektivität und Sicherheit der Vertebroplastie bei Patienten mit osteoporotisch bedingten schmerzhaften Wirbelkörperfrakturen. Die Rekrutierungsphase dauerte in vier Zentren insgesamt viereinhalb Jahre (April 2004 bis Oktober 2008) mit einer zweijährigen Verlaufskontrolle. Einschlusskriterien waren Patienten mit einer maximal einjährigen Schmerzanamnese und maximal zwei eingebrochenen Wirbelkörpern.

Bei beiden Gruppen erfolgte eine Lokalanästhesie der Haut und des Periosts der Lamina des Wirbelkörpers. Die Vertebroplastie wurde von erfahrenen interventionellen Radiologen in üblicher Technik über einen (meist) unipedikulären Zugang durchgeführt. Bei der Scheinbehandlung wurde der Wirbelkörper sanft punktiert; der Knochenzement wurde nur zur Geruchswahrnehmung für den Patienten angerührt, jedoch nicht injiziert. Im Beobachtungszeitraum war kein Wechsel in den anderen Therapiearm (cross-over) erlaubt. Die Ergebniskontrolle erfolgte durch postalisch versendete Fragebögen nach einer Woche beziehungsweise ein, drei und sechs Monate nach der Therapie. Primärer Endpunkt war die Entwicklung des Gesamtschmerzes anhand einer Schmerzskala von 0 – 10 nach drei Monaten. Sekundäre Ergebnisparameter umfassten Lebensqualität und Schmerzintensität bei Ruhe beziehungsweise nachts im Bett anhand diverser Fragebögen (QUALEFFO, AQuL, EQ-5D, RDQ).

Ergebnisse

Von 468 potentiellen Kandidaten erfüllten 78 Patienten die Einschlusskriterien und wurden über ein Randomisierungssystem einer der beiden Behandlungsgruppen (38 mit Vertebroplastie, 40 mit Scheinbehandlung) zugeordnet. Nach sechs Monaten standen komplette Daten von 71 Patienten (91 %) zur Verfügung. Die Basischarakteristika beider Gruppen waren vergleichbar.

Der Gesamtschmerz wurde im Mittel mit 7,4 (Vertebroplastie) beziehungsweise 7,1 (Scheinbehandlung) vor der Behandlung mit einer Schmerzdauer von zwölf beziehungsweise 13 Wochen angegeben. Bei 82 Prozent der Patienten wurde ein Wirbelkörper behandelt.

Die Schmerzreduktion nach drei Monaten betrug bei Patienten nach Vertebroplastie im Mittel 2,6 ± 2,9 und nach Pseudotherapie 1,9 ± 3,3 (adjustierte Differenz 0,6; 95 % Konfidenzintervall -0,7–1,8) (siehe Tabelle). Die Analyse des primären Endpunktes sowie sämtlicher sekundärer Ergebnisparameter erbrachte keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen. Die Gleichwertigkeit der Methoden zeigte sich auch in der Subgruppenanalyse (Länge der Schmerzdauer vor Therapie, Geschlecht, Behandlungszentrum oder Nachweis beziehungsweise Fehlen von früheren Wirbelkörperfrakturen) und in der notwendigen Opioidgabe nach der Therapie.

Schlussfolgerung

Die randomisierte Studie erbrachte keinen klinisch signifikanten Unterschied zwischen der Zement-Vertebroplastie versus Scheintherapie bei schmerzhaften osteoporotisch bedingten Wirbelkörperfrakturen. Dieses Ergebnis steht im Widerspruch zu den meisten bisher publizierten Studien und klinischen Erfahrungen mit der Zementaugmentation.

Kommentar

Die minimal-invasive Injektion eines thermoplastischen Kunststoffes („Knochenzement“) in schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen ist seit vielen Jahren in der Schmerztherapie – trotz unzureichender evidenzbasierter Datenlage – etabliert.

Grundsätzlich ist der schmerzreduzierende Effekt der Vertebroplastie nicht ausreichend geklärt. Das gängige Konzept geht von einer raschen Stabilisierung der Fraktur durch den injizierten Zement aus. Andere Hypothesen sehen in der Zerstörung der Nozizeptoren im Wirbelkörper den eigentlichen, analgetischen Effekt der Zementaugmentation. Die hochinteressante randomisierte Studie von Buchbinder et al. erbrachte nun überraschend keine klinischen Vorteile gegenüber einer Scheinbehandlung. Dieses, wissenschaftlich auf den ersten Blick valide, Ergebnis steht im Widerspruch zum klinischen Alltag, und bedarf einiger kritischer Bemerkungen.

 

  1. Die multizentrische Studie leidet unter einem starken Selektionsbias. Die Arbeitsgruppen hatten offenbar Probleme, überhaupt Teilnehmer für ihre Studie zu finden. Nur 16 Prozent der evaluierten 468 Patienten, die in der Regel unter heftigen und durch Analgetika nicht kontrollierbaren Schmerzen litten, waren zum Rekrutierungszeitpunkt bereit, sich der Randomisierung mit einer Scheinbehandlung zu stellen. Die für die Statistik geforderte Zahl an Patienten (> 200) wurde mit 78 eingeschlossenen Patienten innerhalb von vier Jahren bei weitem nicht erreicht. 390 evaluierte Patienten, welche einer Randomisierung nicht zustimmten, wurden vertebroplastiert, blieben jedoch bezüglich der erzielten Schmerzreduktion in der Studie unerwähnt.
  2. Rekrutierungsbias: Der Patienteneinschluss erfolgte durch den Erstautor – eine Epidemiologin, welche keine Fertigkeiten in der Technik der Verte broplastie aufweist. Der einzige, die Prozedur durchführende, Radiologe scheint an fünfter Stelle der Autorenliste auf und hatte keinen Einfluss auf die Rekrutierung seiner Patienten.
  3. Im klinischen Alltag werden akute, nicht-verheilte, stark schmerzhafte Frakturen zementiert, wodurch bei über 90 Prozent der Patienten in ein bis zwei Tagen eine substanzielle Schmerzlinderung und Mobilisation der Patienten erzielt werden kann. In dieser Studie wurden zahlreiche Patienten mit chronischen (bis zu einem Jahr dauernden) Rückenschmerzen rekrutiert, bei welchen eine Reunion der Frakturfragmente bereits vor der Therapie eingetreten sein dürfte.
  4. Die Studie berücksichtigt den Spontanverlauf der Schmerzsymptomatik nicht. Das gleichwertige Ergebnis der minimal-invasiven Scheinbehandlung mit Punktion des Wirbelkörpers ist nicht auf eine rein medikamentöse Behandlung übertragbar. Neue Studien sollten, um die klinische Realität abzubilden, einen konservativen Randomisierungsarm beinhalten.
  5. Auf der anderen Seite scheinen die Ergebnisse dieser Studie zu beweisen, dass auch heftige Rückenschmerzen bei osteoporotischen Frakturen gegenüber einer Plazebo-Wirkung anfällig sind. In der Studie besserten sich die Schmerzen nicht nur nach der Vertebroplastie, sondern auch nach der Scheinbehandlung. Diese entspricht einer Blockade des Ramus dorsalis der Spinalnerven beziehungsweise des Periosts, welche in der Therapie des Facettensyndroms Anwendung findet. Dadurch ließe sich zumindest eine Schmerzreduktion der belasteten Wirbelgelenke erklären.

 

Insgesamt ist Buchbinder et al. zu dieser Studie zu gratulieren, da sie erstmals relevante, evidenzbasierte Daten über den Stellenwert der Vertebroplastie erhoben hat. Trotzdem ist zu bezweifeln, ob aufgrund der Ergebnisse dieser Studie mit geringer Fallzahl ein Paradigmenwechsel in der Behandlung von dolenten Wirbelkörperfrakturen eintreten wird. Der Plazeboeffekt sollte jedoch durch weitere Studien erhärtet werden, um letztendlich Subgruppen, bei welchen die Vertebroplastie ohne Nutzen bleibt, zu definieren.

1. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP, Murphy B (2009). A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. New Engl. J. Med. 361:557-568.

2. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston SH, Jarvik JG (2009). A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. New Engl. J. Med. 361:569-579.

3. McGirt MJ, Parker SL, Wolinsky JP, Witham TF, Bydon A, Gokaslan ZL. (2009) Vertebroplasty and kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures: an evidenced-based review of the literature. Spine J. 9:501-8.

4. James N. Weinstein, D.O., M.S. (2009)  Balancing Science and Informed Choice in Decisions about Vertebroplasty. New Engl. J. Med. 361:619-21

Tabelle Ergebnis nach drei Monaten
Outcome Measure3 Months
 Change in Vertebroplasty GroupChange in Placebo GroupAdjusted Between-Group Mean Difference (95 % CI) †
Pain score ‡      
Overall 2.6±2.9 1.9±3.3 0.6 (−0.7 to 1.8)
At rest 1.4±3.4 1.5±3.7 0.1 (−1.1 to 1.4)
In bed at night 1.6±2.9 0.8±3.4 0.2 (−0.9 to 1.3)
QUALEFFO total score § 6.0±9.6 6.1±13.7 0.7 (−4.4 to 5.7)
AQoL score ¶ 0.0±0.2 0.1±0.3 0.0 (−0.1 to 0.1)
RDQ score || 3.7±5.4 5.3±7.2 −1.5 (−4.8 to 1.7)
EQ–5D score** 0.2±0.3 0.2±0.4 0.0 (−0.1 to 0.2)
 Change in Vertebroplasty GroupChange in Placebo GroupRelative Risk (95 % CI) ††
Perceived pain — no. (%) ‡‡      
Better 14 (39) 12 (32) 1.2 (0.6–2.2)
No change 19 (53) 18 (49)  
Worse 3 (8) 7 (19)  
† The between-group difference was calculated with the use of multiple linear regression analyses adjusted for stratification variables and baseline values. Positive values favor the vertebroplasty group.
‡ Pain was assessed on a scale of 0 to 10, with higher numbers indicating more pain and with 1.5 as the minimal clinically important difference.
§ Scores on the Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO) range from 0 to 100, with higher scores indicating worse quality of life.
¶ Scores on the Assessment of Quality of Life (AQoL) questionnaire range from −0.04 to 1.0, with 1 indicating perfect health and 0.06 representing the minimal clinically important difference.
|| Scores on the Roland–Morris Disability Questionnaire (RDQ) range from 0 to 23, with higher scores indicating worse physical functioning and 2 to 3 points representing the minimal clinically important difference. The values were calculated on the basis of 30 participants in the vertebroplasty group and 29 in the placebo group at each time point.
** Scores on the European Quality of Life–5 Dimensions (EQ–5D) questionnaire range from 0 to 1, with 1 indicating perfect health and 0.074 representing the minimal clinically important difference. The values were calculated on the basis of 30 participants in the vertebroplasty group and 29 in the placebo group at each time point.
†† The relative risk is for the comparison of ”better” with “no change” or “worse” (with “better” defined a priori as being a successful outcome).
‡‡ Pain was classified as “better” if the participant indicated that the pain was moderately or a great deal better than before the intervention and as “worse” if the pain was reported to be moderately or a great deal worse than before the intervention.


Nach: Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP, Murphy B: A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. N Engl J Med 2009; 361: 557–68.

Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP, Murphy B: A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. N Engl J Med 2009; 361: 557–68., focus neurogeriatrie 4/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben