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Dr. Ulf Baumhackl
 
Neurologie 9. Dezember 2009

Die Behandlung fortgeschrittener Multipler Sklerose

Therapeutische, rehabilitative und palliative Ansätze

Zu den Symptomen, welche die Lebensqualität von MS-Betroffenen sehr stark beeinflussen, gehören Spastik und Schmerzen. Weitere wichtige Einflussfaktoren sind Depressivität, Fatigue, kognitive Einschränkungen und psychosoziale Faktoren. In diesen Fällen ist eine speziell auf diese Symptome orientierte Behandlung notwendig. Ein multidisziplinäres Behandlungsteam (Palliativteam), welches neben den spezialisierten Neurologen die Angehörigen, professionelle Pflegekräfte, den Hausarzt, Urologen sowie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Sozialarbeit beinhaltet, ist bei fortgeschrittener Erkrankung erforderlich. Nahezu zwei Drittel der MS-Patienten berichten, in den vergangenen zwölf Monaten Schmerzsyndrome gehabt zu haben (Pöllmann, 2005); für zwölf Prozent handelt es sich dabei überhaupt um das schlimmste Symptom der Erkrankung (5). Die vorhandenen therapeutischen Möglichkeiten sind nicht immer ausreichend, nach weiteren Therapieoptionen wird deshalb laufend gesucht.

Ausmaß und Art der palliativmedizinischen Bedürfnisse der Patienten mit fortgeschrittener Multipler Sklerose (MS) sind noch nicht gut erfasst. MS-Betroffene sollen vermehrt Zugang zu palliativmedizinischen Versorgungseinrichtungen erhalten. Neurologen sind zur Zeit zu wenig in „end-of-life care issues in MS“ einbezogen. Die Behandlungskonzepte bei schwerstbetroffenen MS-Patienten sollen beinhalten:

  • optimale Symptomtherapie
  • Schmerzkontrolle
  • rechtzeitiges Gespräch über die gewünschten / nicht gewünschten Maßnahmen
  • Aufklärung über lebensbedrohliche Komplikationen
  • Patientenverfügung
  • gegebenenfalls Sondenernährung / PEG
  • Einbindung der Angehörigen
  • Suizidprophylaxe
  • psychologische Unterstützung
  • palliativmedizinische Versorgung
  • Erhalt einer guten Lebensqualität

 

Multiple Sklerose ist eine Erkrankung des zentralen Nervensystems mit körperlichen und psychosozialen Auswirkungen. Die Häufigkeit in Österreich beträgt 1:1.000 – das entspricht etwa 8.500 Patienten / Patientinnen (ca.70 % Frauen). Die jährliche Zahl an Neuerkrankungen wird mit etwa 250 geschätzt. Der Erkrankungsbeginn liegt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr; MS kommt aber auch bei Kindern (selten) und Jugendlichen vor und kann gelegentlich auch nach dem 50. Lebensjahr erstmalig festgestellt werden.

MS ist eine komplizierte, entzündliche, chronische, neurologische Erkrankung. Die genaue Ursache ist nicht bekannt, neben einer Veranlagung dürften nicht genau definierte Umweltfaktoren eine entscheidende Rolle spielen. Es wird angenommen, dass eine Autoimmunerkrankung vorliegt. Es können vorübergehende neurologische Funktionsstörungen und auch bleibende Behinderungen auftreten, wobei sehr unterschiedliche Symptome vorliegen. Die Tabelle gibt einen Überblick über die klinische Symptomatik zu Beginn der Erkrankung und im späteren Verlauf.

Die Diagnose MS kann durch keinen speziellen Labor-Test gestellt werden, entscheidend ist die klinisch-neurologische Untersuchung – Unterstützung durch eine apparative Diagnostik ist wesentlich, neben der MRT von Gehirn und Rückenmark hat die Liquor-Analyse (Nachweis oligoklonaler IgG-Banden) und die Überprüfung der Sehbahn mittels visuell evozierter Potentiale (VEP) Bedeutung.

MS-Betroffene brauchen schon zu Beginn der Erkrankung eine klare Auskunft über die Diagnose und welche individuellen Auswirkungen erwartet werden können, auch in Bezug auf Familie und soziales Umfeld. Diese Informationen sollte ein Neurologe mit speziellen Kenntnissen zur MS übermitteln.

Der Krankheitsverlauf ist nicht vorhersehbar und variiert stark – eine genaue Prognose des individuellen Verlaufes ist deshalb schwierig. Eine Symptomverschlechterung kann sich langsam-fortschreitend oder plötzlich unerwartet (Erkrankungsschub) einstellen, die Symptome können sich aber auch wieder bessern. Die MS ist ein lebenslanger Begleiter, wenngleich stabile Phasen, eventuell auch viele Jahre ohne Krankheitsaktivität, vorkommen. Viele MS-Betroffene leben Jahre nach der Diagnosestellung völlig selbstständig.

Mittelschwere schubförmige Krankheitsverläufe überwiegen. Warum in etwa fünf Prozent ein ungünstiger Verlauf („maligne MS“) mit schwerwiegender Behinderung schon nach wenigen Jahren auftritt, ist derzeit nicht erklärbar. Nach einer Untersuchung von Weinshenker (2) ist der natürliche Verlauf (d. h. keine Anwendung einer krankheitsmodifizierenden Therapie) der MS wie folgt charakterisiert: Die Schubfrequenz beträgt im Durchschnitt 1–1,5 pro Jahr und nimmt im Lauf der Jahre ab, die Konversion von einer schubförmigen in die sekundär-progrediente MS beträgt in den ersten fünf Jahren zwölf Prozent, vom sechsten bis zehnten Jahr 41 Prozent, vom elften bis 15. Jahr 58 Prozent, vom 16. bis 25. Jahr 66 Prozent und über 26 Jahre 89 Prozent.

Aus neueren Studien geht hervor, dass sich die Prognose von MS-Betroffenen deutlich verbessert hat. Die durchschnittliche Lebenserwartung nahm in den vergangenen zehn bis 15 Jahren kontinuierlich zu. Dies ist auf die wesentlich wirksameren therapeutischen Möglichkeiten zurückzuführen, welche das Fortschreiten der Erkrankung bremsen können, aber auch auf Behandlungen, welche die neurologischen Symptome besser beherrschbar machen und Komplikationen vermeiden.

Durch innovative Medikamente lässt sich in den meisten Fällen, bei ausreichend frühem Behandlungsbeginn, die Erkrankung nachhaltig positiv beeinflussen, indem Häufigkeit und Schwere der Erkrankungsschübe vermindert oder völlig unterdrückt werden. Die Entwicklung einer Behinderung kann gebremst werden. Zahlreiche Forschungsprojekte untersuchen Maßnahmen, welche ein Fortschreiten der MS-Symptome durch eine Beeinflussung des Immunsystems beziehungsweise durch Neuroprotektion (also eine die Nervenzellen schützende Therapie) verhindern oder zumindest bremsen sollen.

Neue Erkenntnisse zur Lebenserwartung geben ein anderes Bild, als noch vor einigen Jahrzehnten angenommen wurde. Die Krankheit selbst hat nur geringe Auswirkungen auf die Lebenserwartung. Gesamt gesehen (Coyle, 1998) ist eine Verkürzung um etwa zwei Jahre gegenüber Kontrollen gleichen Alters und Geschlechtes anzunehmen (3). In den letzten zehn Jahren sind hochwirksame Immuntherapien hinzugekommen, welche zu einer Abnahme der Sterblichkeit aufgrund einer MS geführt haben. Die Mortalität bei MS-Betroffenen ist jetzt im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (Ragonese, 2008) als nur geringfügig höher anzusehen (4).

Symptomatische Therapien

Die Behandlung der einzelnen Symptome der MS bildet neben der krankheitsmodifizierenden Therapie die zweite Säule im Management der MS-Patienten. Für viele Patienten, insbesondere mit primär oder sekundär progredientem Krankheitsverlauf, kann sie die einzig verfügbare Therapieoption darstellen. Neben der Beeinflussung einzelner Symptome, der Verbesserung des funktionellen Befundes und dem Anheben der Lebensqualität sollen die symptomatischen Therapiemaßnahmen auch dem wichtigen Aspekt der Prävention sekundärer Schäden (Kasten) und der Vermeidung sekundärer Partizipationsstörungen dienen.

Spastische Paresen

Unter Spastizität versteht man eine unwillkürlich hervorgerufene Muskelspannung; bei MS sind insbesondere die unteren Extremitäten stark betroffen. Die Spastik verstärkenden Faktoren – wie urogenitale Infektionen, Darmentleerungsstörungen, Schmerzen, Entzündungen, Dekubitalulzera und Kontrakturen – sollen dringlich behandelt beziehungsweise möglichst vermieden werden.

Als Basistherapie ist regelmäßig eine Physiotherapie durchzuführen. Weitere spezielle Maßnahmen: motorunterstützt angetriebene Zimmerfahrräder, spezielle Lagerung („Stufenbett“) und passives Bewegen, Verwenden von Schienen (dynamisch, statisch) und von Airsplints, Kältetherapie (kurzfristige Verminderung der Spastik).

Zusätzliche, medikamentöse Maßnahmen:

  • Baclofen (einschleichend dosiert, bis zu 3 x 25 mg / Tag , manchmal vorsichtig Aufdosieren bis 100–120 mg täglich)
  • Tizanidin (langsam Aufdosieren , Müdigkeit ist eine häufige Nebenwirkung), zunächst 3 x 2 mg täglich, maximal bis zu 24 mg / Tag
  • Benzodiazepine (vor dem Einschlafen, vermindern schmerzhafte Krämpfe)
  • Gabapentin , kann in relativ hohen Dosen (2.400 – 3.600 mg pro Tag) antispastisch wirksam sein und eignet sich bei zugleich bestehenden Schmerzzuständen
  • Intrathekales Baclofen (Pumpe) ist hochwirksam und stellt in einem MS-Therapiezentrum eine Möglichkeit zur Behandlung sehr schwerer spastischer Symptome dar. Kommt bei sehr stark ausgeprägter Beinspastik, welche durch andere Maßnahmen nicht gebessert werden konnte, in Frage. Die Testphase, ob der gewünschte Effekt eintritt, erfolgt stationär. Die Implantation der Pumpe wird dann zum Beispiel in Zusammenarbeit mit der neurochirurgischen Abteilung durchgeführt.
  • Botulinumtoxin-Injektionen können bei fokaler Spastik, zum Beispiel Beinadduktoren, herangezogen werden – Durchführung in einem Zentrum mit Expertise.

 

Cannabinoide (Inhaltsstoffe der Hanfpflanze Cannabis) kommen für die Behandlung spezieller Situationen wie nicht ausreichend behandelbare Spastik oder Schmerzsyndrome, aufgrund einer nicht ausreichenden Studienlage nur in einzelnen Fällen („individueller Heilversuch“) über eine Verordnung und begleitende Betreuung eines MS-Spezialisten in Frage, obwohl sich die Datengrundlage in den letzten Jahren vermehrt hat. Es müssen weitere Studien abgewartet werden, bevor sich diese Einschätzung ändern kann.

Harnblasenfunktionsstörungen

Diese haben einen deutlich negativen Einfluss auf die Lebensqualität. Bei Überaktivität des Blasenmuskels (häufiger Harndrang, Inkontinenz bei geringem Restharn):

  • Oxybutynin (5–15, ev. 30 mg / Tag)
  • Tolterodin (2–4 mg / Tag)
  • Trospiriumchlorid (30–45 mg / Tag)

 

Bei Schwäche des Blasenmuskels (Harndrang, erschwertes Wasserlassen, Restharngefühl, Harnverhalten, Inkontinenz) intermittierende Selbstkatheterisierung (4 bis 6 mal täglich), Prostigmin. Nur bei bettlägerigen Patienten Dauerharnableitung (Katheter oder Zystofix)

Bei Detrusor / Sphinkter Dyssynergie:

  • Tamsulosin 0,4 mg (Sphinkter hemmend)
  • Phenoxybenzamin (bis 60 mg / Tag)
  • Baclofen (bis 3 x 25 mg/ Tag)
  • Desmopressin – Nasenspray (maximal 10–20 mcg, abendliche Gabe) hat einen positiven Effekt auf die nächtliche Miktionsfrequenz und kommt bei sehr häufigem nächtlichen Harndrang oder vorübergehend auch tagsüber zur „Überbrückung in speziellen Situationen“ in Frage.
  • Botulinumtoxin zystoskopisch in die Blasenwand injizieren (nur in speziellen Zentren in Zusammenarbeit mit Urologen)

 

Weitere Therapiemöglichkeiten:

  • Katheter
  • Elektrostimulation (intravaginal oder rektal)
  • Neuromodulation mit implantierten Elektroden (spezielle Zentren)
  • Hilfsmittel wie zum Beispiel Windeln, Einlagen
  • Beckenbodentraining

 

Toilettentraining: Ermittlung des optimalen Zeitpunktes für die Blasenentleerung; alle zwei Stunden Gang auf die Toilette, auch wenn kein Harndrang besteht. Die Zeitabstände werden verlängert, ein individueller Rhythmus soll sich einpendeln.

Als Komplikationen können Harnwegsinfekte und, bei ausgeprägter Restharnbildung, Nierenschädigungen auftreten. Zur Prophylaxe von Harnwegsinfekten kommt eine Ansäuerung des Harns in Frage:

  • Methionin (3 x 500 mg / Tag)
  • Preiselbeeren (Saft, Kapseln)

Darmentleerungsstörungen

Darmentleerungsstörungen treten im späteren Krankheitsverlauf häufig auf.

  • Bei Obstipation: ballaststoffreiche Ernährung, Macrogol
  • Bei Inkontinenz: regelmäßiges Abführen durch Stuhlzäpfchen jeden dritten Tag

Tremor und Gleichgewichtsstörungen / Ataxie

Störungen der Koordination von Bewegungsabläufen können alltagsrelevante Fähigkeiten (wie Waschen, Ankleiden etc.) beeinträchtigen oder unmöglich machen.

Physiotherapie und Ergotherapie: Koordinationsübungen, Stabilisierung mit Orthesen (Knöchel-Fuß) und andere Hilfsmittelversorgung.

Eine kurzzeitige Besserung ist durch lokale Eisapplikation möglich – etwa vor einer Mahlzeit oder einer zu leistenden Unterschrift – um eine Verminderung des Zitterns der Hände zu bewirken.

Medikamentös:

  • Propanolol (langsames Aufdosieren, 40– 20–240 mg / Tag)
  • Clonazepam (kleine Dosis abends, etwa 0,5 mg, eventuell bis 2 mg steigern)
  • Carbamazepin (400–800 mg / Tag)
  • Gabapentin; auch sehr kleine Dosen Primidon können eventuell hilfreich sein

 

Operative Therapie:

Thalamotomie, elektrische Thalamusstimulation; es liegen Studien mit relativ kleiner Fallzahl vor, die Indikation ist sehr streng zu stellen, Zurückhaltung ist auch wegen der möglichen ernsten Nebenwirkungen angezeigt.

Schmerzen

Schmerzen, welche mit der Erkrankung MS direkt in Zusammenhang gebracht werden, sind bei bis zu 80 Prozent der Patienten anzutreffen. Mit zunehmender Erkrankungsdauer nimmt die Häufigkeit zu. Neben chronischen Schmerzen, welche über spinale Plaques in Hinterhornnähe erklärt werden können und Schmerzen im Zusammenhang mit einer Spastik der Extremitäten, sind paroxysmale Schmerzen im Gesicht (symptomatische Trigeminusneuralgie, bei etwa 2 % der MS-Patienten, im weiteren Verlauf der Erkrankung dann häufiger) eine besondere therapeutische Herausforderung.

Die Therapie der Trigeminusneuralgie hängt auch davon ab, ob die Symptomatik im Rahmen eines Erkrankungsschubes aufgetreten ist. In diesem Fall ist eine Schubtherapie mit Kortikosteroidinfusionen indiziert. Für die symptomatische Behandlung hat sich Carbamazepin besonders bewährt, ein Aufdosieren bis zu 1.200 mg / Tag ist oft erforderlich. Gelingt es, die Schmerzen unter Kontrolle zu bringen, kann schrittweise die Dosis reduziert, manchmal auch die Therapie (eventuell nur vorübergehend) abgesetzt werden. Weitere Therapieoptionen – falls nötig in Kombination mit Carbamazepin – sind Phenytoin (auch intravenös möglich), Lamotrigin (in der akuten Schmerzsituation mit dem Nachteil des nur sehr langsamen Aufdosierens) und Gabapentin.

Bei Therapieresistenz kommen eine Ballonkompression oder die Thermokoagulation des Ganglion Gasseri in Frage, dabei wird thermisch CT-basiert eine Läsion gesetzt (kontrollierte Radiofrequenzablation). Bei dieser minimal invasiven Therapie wird die Sondenspitze mit hochfrequentem Wechselstrom auf 73 Grad erhitzt, um die Schmerzleitungsfasern zu zerstören. Eine weitere Behandlungsoption stellt die Glyzerol-Instillation ins Cavum Meckeli dar.

Bei neuropathischen Schmerzen und schmerzhaften Dysästhesien haben sich Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin, Topiramat und Carbamazepin), weiters Antidepressiva (Amitriptylin, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Venlafaxin, Duloxetin) individuell sehr unterschiedlich bewährt.

Neben den allgemein häufigen, primären Kopfschmerzerkrankungen sind bei MS auch sekundäre Formen – etwa durch entzündliche Herde im Hirnstamm – zu beachten. Inwieweit die teilkausal ansetzenden Therapiekonzepte eine positive Beeinflussung ermöglichen, ist nicht ausreichend untersucht. Die symptomatischen Behandlungsmaßnahmen bei Kopfschmerzsyndromen sind heranzuziehen.

Pseudoradikuläre Schmerzen, Schmerzen durch degenerative Veränderungen der Wirbelsäule oder im Zusammenhang mit einer Spastik, Körperfehlhaltung, Kontrakturen und Dekubitus sind entsprechend der jeweilige Ursachen zu therapieren.

 

 

Korrespondenz: Dr. Ulf Baumhackl Vorsitzender des ärztlichen Beirates, österreichische MS Gesellschaft Neurologisches und psychiatrisches Zentrum Belvedere Prinz Eugen Straße 72 1040 Wien

1 Neurologisches und psychiatrisches Zentrum Belvedere, 1040 Wien

1 Swingler RJ et al.: The clinical features of Multiple Sclerosis in south east wales. QJ Med (1983), 325-337

2 Weinshenker, BG et al.: The natural history of Multiple Sclerosis: a geographically – based study. Brain (1989), 112: 133-46

3 Coyle PK : Multiple Sclerosis. In: Prognosis in Neurology. (Ed.: Gilchrist JM) Butterworth-Heinemann, 1998

4 Ragonese P et al: Mortality in multiple sclerosis: a review (2008), Eur J of Neurology, 15(2): 123-127

5 Pöllmann W et al.: Lebensqualität bei Multipler Sklerose. Der Nervenarzt (2005), 76: 154-163

6 Baumhackl U : Multiple Sklerose- Erkennen und Behandeln in der klinischen Praxis. UNI-MED SCIENCE, 2009

Tabelle Häufigkeit der Symptome zu Beginn und bei fortgeschrittener MS
 BeginnVerlauf
Parese 22 89
Sensibilitätsstörung 34 87
Ataxie 22 82
Blasenstörung 1 71
Fatigue 2 57
Krämpfe 0,6 52
Doppelbilder 8 51
Sehstörung 13 49
Darmentleerung 0 44
Dysarthrie 0,6 37
Vertigo 4,3 36
Gesichtsschmerz 2 35
Gedächtnis 0,3 32
Kopfschmerz 2 30
Psychische Symptome 0,3 23
Hörstörung 0,6 17
Fazialisparese 1 16
Dysphagie 0,3 13
Schmerzen 0 12
Geschmackstörung 0,3 6
Häufigkeit der Symptome (%) , n=301. Nach Swingler (1983), (1)
Vermeidung sekundärer Schäden wie
  • Kontrakturen
  • Schmerzen
  • Muskelatrophie
  • Osteoporose
  • Arthrosen
  • Dekubitus
  • Infektionen (insbesondere Harnblase)
Kasten Komplikationen

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