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Gynäkologie und Geburtshilfe 16. September 2009

Hormonersatz in und nach der Menopause

Vergangene Woche wurde die erste deutschsprachige Leitlinie zum Thema präsentiert.

Die Bewertung von Nutzen und Risiken der Hormontherapie (HT) wird seit vielen Jahren kontrovers diskutiert. „Um ein differenzier- tes ärztliches Beratungsgespräch führen zu können, sind hochwertige evidenzbasierte Leitlinien dringend erforderlich“, sagte Prof. Dr. Olaf Ortmann, Leiter der Universitätsfrauenklinik Regensburg, auf der von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) einberufenen Pressekonferenz in Berlin, bei der die Leitlinie vorgestellt wurde.

 

In Deutschland existierten derartige Leitlinien zur HT nicht und auch international seien diese nur vereinzelt vorhanden, erklärte Ortmann. Und das, obwohl die HT eine der am häufigsten durchgeführten Arzneimitteltherapien sei. „Die Hormontherapie hat zweifelsfrei eine Reihe von nützlichen Aspekten“, sagte auch DGGG-Präsident Prof. Dr. Rolf Kreienberg, Leiter der Universitätsfrauenklinik Ulm. „Dennoch muss ihr Einsatz gründlich abgewogen werden, da sie gesundheitliche Risiken bergen kann.“ Dabei ist zu berücksichtigen, dass etwa zwischen unterschiedlichen Darreichungsformen der HT klinisch relevante Unterschiede bestehen, die individuell berücksichtigt werden sollten. Folgende Empfehlungen sind in der Leitlinie nachzulesen:

Klimakterische Beschwerden: Hitzewallungen und vaginale Trockenheit sind mit dem Übergang von der Prä- zur Postmenopause assoziiert und werden mit unterschiedlicher Häufigkeit berichtet. Schlafstörungen, körperliche Beschwerden, Harnwegsbeschwerden, sexuelle Probleme, Stimmungsänderungen werden inkonsistent berichtet. Bei der Nutzen-Risiko-Bewertung muss bedacht werden, dass nur Hitzewallungen und vaginale Trockenheit die Beschwerden darstellen, die am konsistentesten von Frauen zur Zeit des menopausalen Übergangs angegeben werden. Zur Behandlung von Hitzewallungen können Östrogene, gegebenenfalls Östrogen-Gestagenkombinationen oder Tibolon eingesetzt werden. Bei der Indikationsstellung sind Nutzen und Risiko, wie in der Leitlinie dargestellt, zu beachten.

Vulvovaginale Atrophie: Eine systemische HT bzw. eine lokale Östrogentherapie (ET) verhindern die vaginale Atrophie oder führen zu ihrer Rückbildung. Wenn eine symptomatische Vaginalatrophie die einzige Therapieindikation ist, soll eine lokale vaginale ET empfohlen werden.

Harnwege: Unter Einbeziehung der Daten der Women‘s Health Initiative Studie (WHI) und der Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) gelangen die neueren systematischen Reviews zum Ergebnis, dass eine orale HT das Risiko für das Auftreten einer Harninkontinenz erhöht bzw. eine bestehende Inkontinenz verschlechtert. Ein eindeutiger positiver Effekt einer lokalen und transdermalen Therapie konnte nicht gezeigt werden. Zur Therapie der Harninkontinenz stehen andere Medikamente und Therapieverfahren mit nachgewiesener Wirkung zur Verfügung, die eingesetzt werden sollten.

Zur Prävention rezidivierender Harnwegsinfekte ist eine orale HT nicht geeignet. Eine vaginale Östrogenbehandlung ist wirksam und kann bei rezidivierenden Harnwegsinfekten empfohlen werden.

Frakturen: Bei Frauen mit hohem Frakturrisiko kann eine HT zur Frakturprävention nach Abwägung von Nutzen und Risiko eingesetzt werden, sofern eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen zur Osteoporosetherapie vorrangig empfohlenen Arzneimitteln besteht.

KHK, Insult und VTE: Eine HT ist bei Frauen jeglichen Alters nicht zur Primär- oder Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit indiziert, da andere Strategien zur Verfügung stehen, deren Wirksamkeit bewiesen ist. Eine HT erhöht das Risiko für einen zerebralen ischämischen Insult. Dieses Risiko sollte in einer Nutzen-Risiko-Abwägung beachtet werden, besonderes bei älteren Frauen.

Eine orale HT erhöht das Risiko für venöse Thrombosen und Lungenembolien (VTE). Diese erhöhte Wahrscheinlichkeit muss in die Nutzen-Risiko-Abwägung eingehen, wobei das Risiko während des ersten Jahres besonders hoch ist und sich bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren für VTE zusätzlich erhöht.

Haut: Weder eine Abmilderung der Alterungsprozesse der Haut noch eine Verminderung von Androgenisierungserscheinungen der Haut durch eine HT sind belegt.

Gallenblase und -gang: Unter HT finden sich Hinweise für eine erhöhte Häufigkeit von Gallenblasen- /-gangserkrankungen, insbesondere von Cholezystolithiasis und Cholezystitis/Cholangitis sowie von Cholezystektomien. Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung ist dieses einzubeziehen.

Kognition und Demenz: Eine HT hat keine positive Wirkung auf die Kognition bei postmenopausalen Frauen und soll daher dazu nicht empfohlen werden.

Eine HT zeigt keinen Nutzen bezüglich Demenzsymptome bei Frauen mit Alzheimer-Erkrankung. Eine kombiniert kontinuierliche HT erhöht das Demenzrisiko für Frauen über 65 Jahre. Eine HT soll nicht zur Verringerung des Risikos empfohlen werden.

Malignome: Eine Östrogen-Gestagen-Therapie (EPT) erhöht das Brustkrebsrisiko. Eine ET erhöht es weniger als eine EPT. Das Ovarialkarzinomrisiko wird durch die HT erhöht; inwieweit Unterschiede zwischen ET und EPT bestehen, ist unklar. Die Erhöhung des Brustkrebs- und des Ovarialkarzinomrisikos muss in die Nutzen-Risiko-Bewertung eingehen.

Eine ET erhöht das Endometriumkarzinomrisiko, eine kombinierte EPT mit mindestens zehn-, besser zwölftägiger Gestagenanwendung pro Behandlungsmonat nicht. Eine ET soll nur bei hysterektomierten Frauen durchgeführt werden. Eine kombinierte EPT bei Nichthysterektomierten soll eine mindestens zehntägige Gestagenanwendung pro Behandlungsmonat enthalten.

Eine EPT senkt das Risiko für kolorektale Karzinome, eine ET nicht. Hieraus ergibt sich keine Indikation für eine HT.

Eine HT steigert das Risiko für ein Rezidiv nach Mammakarzinom. Das Risiko einer HT nach behandelten Endometrium-, Ovarial- oder kolorektalen Karzinomen ist nicht ausreichend untersucht. Nach behandeltem Mammakarzinom ist sie kontraindiziert.

Prämature Menopause: Eine HT ist bei symptomatischen Frauen mit prämaturer Menopause zur Behandlung von Hitzewallungen und vaginaler Atrophie geeignet. Sie kann bis zum durchschnittlichen Menopausealter durchgeführt werden.

Alternative Therapien: Isoflavonhaltige Nahrungsergänzungsmittel oder phytoöstrogenreiche Ernährung vermindern Hitzewallungen nicht oder nur marginal. Mögliche Risiken alternativer Therapien können nicht ausreichend bewertet werden und können nicht als Alternative zur HT empfohlen werden.

Risikokommunikation

Ein besonderes Anliegen der deutschen Leitliniengruppe war die Empfehlung zur adäquaten Bewertung von Nutzen und Risiken im ärztlichen Gespräch. Ärztinnen und Ärzte müssen beispielsweise Frauen mit bereits bestehenden Erkrankungen anders beraten als Gesunde. Die Leitlinie ermöglicht eine individualisierte Aufklärung und stellt Zahlen und Fakten bereit, sodass die Patientin gemeinsam mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt zu einer Entscheidung kommen kann.

 

Interdisziplinäre S3-Leitlinie Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause unter: www.dggg.de

Kasten:
Hormontherapie: Was bisher geschah
Im Jahr 1960 werden Östrogene zur Therapie von klimakterischen Beschwerden eingeführt. Nur zehn Jahre später erkennen Wissenschaftler einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Östrogenen und einem zunehmenden Auftreten von Endometriumkarzinomen.
1975 zeigen experimentelle Daten, dass Progesteron einen schützenden Effekt auf das Endometrium haben könnte. Anfang der Achtziger werden Gestagene zur Östrogen-Gestagen-Kombination zur Vermeidung des Endometriumkarzinoms eingeführt.
Seit 1984 wurde aus Beobachtungsstudien der Schluss gezogen, dass eine Hormontherapie das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung günstig beeinflusst – diese Zeit bezeichnet den Höhepunkt der Idee eines präventiven Ansatzes durch Hormonersatz. In dieser Zeit steigt auch die Anwendung der peri- und postmenopausalen Hormontherapie bei Frauen zwischen 50 und 60 Jahren.
Ende der Achtzigerjahre verdichten sich die Hinweise auf ein erhöhtes Brustkrebsrisiko durch die Einnahme von Hormonen. Dennoch propagiert 1992 das American College of Physicians, dass nahezu jeder peri- und postmenopausalen Frau eine Hormontherapie zur Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen empfohlen werden sollte. Eine allgemeine Befürwortung der peri- und postmenopausalen Hormontherapie macht sich breit.
1996 wird die WHI-Studie (Women’s Health Initiative Study) initiiert. Zwei Jahre später werden die Ergebnisse der HERS-Studie (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) veröffentlicht: Frauen nach einem Herzinfarkt können mit einer Hormontherapie einen erneuten Infarkt nicht verhindern, im Gegenteil: zu Beginn der Therapie ist das Risiko sogar erhöht. Auch das Risiko venöser Thrombosen ist größer.
1999 erreicht die Verordnung der Hormontherapie in den USA ihren Höhepunkt.
Der Östrogen-Gestagen-Arm der WHI-Studie wird 2002 aufgrund eines erhöhten Brustkrebsrisikos und fehlendem Nutzen bei der Prävention, beispielsweise von kardiovaskulären Erkrankungen, abgebrochen und die Ergebnisse publiziert. Es kommt zu einem deutlichen Rückgang der Anwendung von Hormonpräparaten. 2007 konnte ein Rückgang des Auftretens von Brustkrebs in den USA festgestellt werden.

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