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Die lysosomale Speicherkrankheit Morbus Fabry führt zu vielen Symptomen, die viele Organe betreffen können – unter anderem auch die Augen, wo Ablagerungen in der Cornea zu finden sind.
 
Innere Medizin 4. November 2013

Vorsicht, Verwechslungsgefahr

Morbus Fabry oder Multiple Sklerose: Um den richtigen Behandlungsweg einzuschlagen, ist eine gründliche Anamnese wichtig.

Morbus Fabry wird in der Frühphase oft mit Multipler Sklerose verwechselt – Symptome und Befunde sind ähnlich. Worauf bei der Anamnese zu achten ist, erklären Neurologen.

Es ist ein Schicksal, das nachdenklich macht. Eine 32-jährige Frau klagt zunächst über schubförmige Brennschmerzen in den Füßen, Unterschenkeln und Händen. Die Beschwerden lassen sich durch Wärme auslösen. Die Neurografie ist normal, somatosensorische und motorische evozierte Potenziale zeigen verzögerte Latenzen. Im Magnetresonanztomografie (MRT) finden sich Multipler Sklerose (MS)-ähnliche Läsionen. Jedoch ist die Liquoranalyse weitgehend unauffällig, so fehlen die MS-typischen oligoklonalen Banden. Die Ärzte sind unsicher und warten ab. Zehn Monate später haben sich die Symptome verstärkt und die Läsionen vergrößert. Die Ärzte handeln und stellen die Diagnose MS.

Nach acht Jahren erfolgloser MS-Therapie deuten steigende Kreatininwerte und eine Proteinurie auf eine Nephropathie. An den Fingern bilden sich Angiokeratome. Ein Augenarzt stellt schließlich die richtige Diagnose: Er findet auffällige Ablagerungen in der Cornea. Sein Verdacht wird durch einen Serumtest auf Alpha-Galaktosidase A schnell bestätigt: Die Patientin hat keine Multiple Sklerose, sondern Morbus Fabry.

Frühe neurologische Symptome

Dr. Thomas Duning vom Fabry-Zentrum des Uniklinikums in Münster erläuterte beim DGN-Kongress 2013 in Dresden anhand dieses Beispiels, wie schwierig es oft ist, einen Morbus Fabry zu erkennen. „Im Schnitt dauert es 13 bis 18 Jahre bis zur richtigen Diagnose und erfordert neun Fachärzte“, sagte Duning. Um Organschäden zu vermeiden, ist eine möglichst frühe Enzymersatztherapie nötig. Eine rechtzeitige Diagnose sei daher entscheidend, und hier sollten Ärzte nach seiner Ansicht vor allem die Neurologie im Blick haben: „Neurologische Symptome sind nicht nur die häufigsten Beschwerden, sie treten auch am frühesten auf“, sagte Duning.

Zu diesen Frühsymptomen der lysosomalen Speicherkrankheit zählen etwa intermittierende Brennschmerzen, die durch Wärme und Bewegung getriggert werden. Wenn Patienten angeben, dass sie aufgrund solcher Schmerzen vom Schulsport befreit waren, sei dies bereits ein wichtiger Hinweis auf M. Fabry, ebenso dass die Symptome oft bei fieberhaften Infekten auftreten.

Die Schmerzen beruhen auf einer Neuropathie der dünnen, nicht-myelinisierten Fasern, die Neurografie ist daher in der Regel normal, so Duning.

Marklagerläsionen im MRT

Im MRT sichtbare Marklagerläsionen treten praktisch bei allen Fabry-Patienten spätestens im Alter von etwa 40 Jahren auf, häufig jedoch schon früher. „Fabry-Patienten erfüllen daher oft spielend die McDonald-Kriterien für eine MS“, so Duning. Stutzig machen sollten jedoch eine konfluierende, stark asymmetrische Läsionslast, eine fehlende Kontrastmittelaufnahme und – wie im Beispiel der jungen Frau – fehlende oligoklonale Banden in der Liquoranalyse.

Im genannten Beispiel hatten die Neurologen ein weiteres typisches Fabry-Merkmal zwar bemerkt, aber nicht richtig gedeutet: Die Frau zeigte in der Angiografie Ektasien im vertebrobasilären Stromgebiet.

Familienanamnese liefert wichtige Hinweise

Wichtige Hinweise liefert auch die Familienanamnese. Im Fallbeispiel der Frau war der Großvater an einer Nierenerkrankung gestorben, ebenso ein Bruder im Alter von 45 Jahren und ein weiterer Bruder litt ähnlich wie die Patientin an Fabry-typischen Parästhesien. Wären solchen Informationen, die auf eine Erbkrankheit deuteten, rechtzeitig erhoben worden, hätte dies der Frau viele Jahre Leid ersparen können.

Weitere typische Frühsymptome sind eine verminderte oder fehlende Schweißproduktion sowie gastrointestinale Probleme. Später kommen häufig Angiokeratome hinzu – punktförmige, rötlich violette Hautläsionen. Sie zeigen sich oft um den Bauchnabel, am Gesäß oder an den Fingerspitzen.

Die Hornhauttrübung (Cornea verticillata) tritt praktisch bei allen Patienten auf. Im späteren Verlauf kommt es unbehandelt zu Herz- und Nierenschäden, auch das Schlaganfallrisiko steigt. Weitgehend unklar ist die Häufigkeit: Die Fabry-Inzidenz schwankt in der Literatur zwischen 1:5000 und 1:120.000.

Um die Diagnose bei schmerzhafter Polyneuropathie unklarer Ursache zu erleichtern, haben Kieler Neurologen und Rheumatologen den Fragebogen „Fabry-Scan“ entwickelt. Dabei handelt es sich um eine Kombination von einem kurzen, einfachen Fragebogen und drei einfachen Bedside-Tests bei Patienten mit chronischen Schmerzen der Extremitäten. Damit lässt sich ein M. Fabry mit einer Sensitivität und Spezifität von über 80 Prozent nachweisen (J Neurol 2012; 259: 2393–2400).

Vererbte Speichererkrankung

Beim M. Fabry handelt es sich um eine X-chromosomal vererbte lysosomale Speichererkrankung (LSD), die durch exzessive Lipidspeicherung innerhalb von Zell-Lysosomen charakterisiert ist. M. Fabry wird durch eine oder mehrere Mutationen des GLA-Gens verursacht und das lysosomale Enzym a-Galaktosidase A kodiert. Dieses Enzym ist für den Abbau der Fettsubstanz Globotriaosylceramid (Gb3) verantwortlich. Patienten mit M. Fabry leiden unter einem Mangel an a-Galaktosidase A. Das defekte Enzym führt zu einer Ansammlung von Gb3 in den Körperzellen. Die fortschreitende Gb3-Akkumulation führt zu einer Reihe von Symptomen, die viele Organe betreffen kann. Die Lebenserwartung von M.-Fabry-Patienten ist im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung bei Männern um 20 Jahre und bei Frauen um 15 Jahre verkürzt, wobei Nierenversagen, Kardiomyopathien und zerebrovaskuläre Ereignisse die häufigsten Todesursachen sind.

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