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Praxis 22. April 2013

Schulimpfung und Aufklärung

In sehr seltenen Fällen kann es bei Impfungen zu schwerwiegenden und unerwünschten Nebenwirkungen kommen.

Aus medizinrechtlichen und Haftungsgründen steht das Thema Schulimpfungen immer wieder in Diskussion. Kam es in Österreich zu gerichtlichen Haftungsentscheidungen, ging es selten um den Grad der Aufklärung, sondern um das gänzliche Fehlen dieser. „Darüber gänzlich auf Schulimpfungen zu verzichten, wäre aus Sicht des öffentlichen Gesundheitswesens fatal“, sagte Dr. Gerhard Aigner, Leiter der Sektion II, Recht und gesundheitlicher Verbraucherschutz, Bundesministerium für Gesundheit anlässlich der Medizinrechtstagung in Linz.

So wie alle Verträge, ist auch ein Behandlungsvertrag anfechtbar. Ein gültiger Vertrag setzt voraus, dass die Vertragspartner wissen, worum es geht. Manchmal bestehen unterschiedliche Vorstellungen und es wird trotzdem ein Vertrag geschlossen. Auch bei Schutzimpfungen muss sichergestellt werden, dass „lege artis“ vorgegangen wird (Ausschluss einer Kontraindikation). Ereignet sich ein „Zwischenfall“ bei nicht erfolgter Aufklärung, besteht auch Haftung für den „Zufall“. Ob ein solcher Zwischenfall medizinisch relevant ist, muss manchmal rechtlich ausgefochten werden.

Ein österreichisches Gericht hatte etwa auf Schadenersatz aufgrund einer Sehstörungsbeeinträchtigung erkannt, nachdem ein Sachverständiger diese auf eine Impfung zurückgeführt hatte. Es stellte sich heraus, dass die Sehstörung zwar über einen längeren Zeitraum bestand, sich aber auf dem natürlichen Weg wieder zurückgebildet hatte. Der Betroffene wurde später bei der Führerscheinuntersuchung als voll (seh)tauglich eingestuft.

Rechtliche Grundlagen der Aufklärungspflicht

§ 16 ABGB aus 1811 („angeborene Rechte“) stammt aus einer Zeit, noch lange bevor die aus einem aufklärerischen Geist entsprungenen Bestimmungen der Menschenrechte entstanden. „Niemand darf in meinen Körper eingreifen, wenn ich das nicht will, und wenn, muss ich wissen, um was es geht“, so Aigner zusammenfassend. Im Artikel 8 der Europäischen Menschenrechtskommission wird die Integrität des Menschen auch im Bereich der Medizin geschützt. § 110 des Strafgesetzbuches wiederum regelt das Verbot eigenmächtiger Heilbehandlungen. Ähnliche Bestimmungen stehen im Ärztegesetz und in der Patientencharta. Bei der Letzteren handelt es sich um eine 15a-Vereinbarung zwischen Bund und Ländern, in der sich die Vertragspartner verpflichten, die Patientenrechte in Gesetzgebung und Vollziehung sicherzustellen. „Aufklärung ist somit eine in den verschiedensten Judifikationen am meisten abgesicherte Rechtsposition des Patienten“, so Aigner.

Therapie und Selbstbestimmung

Eine sogenannte Selbstbestimmungsaufklärung beinhaltet jenes Wissen, das notwendig ist, um abschätzen zu können, worin der Patient einwilligt bzw. welche Folgen die Ablehnung der Behandlung nach sich zieht (Diagnose, Therapieverlauf, alternative Methoden, Risiko der in Aussicht genommenen Maßnahme, Nebenwirkung etc.). Eine hinreichende Aufklärung ist Voraussetzung, dass der Patient rechtswirksam in eine konkrete medizinische Maßnahme einwilligen kann. Andernfalls bleibt der Eingriff rechtswidrig und der Behandler haftet unter anderem auch für „Schicksal und Zufall“. Gibt es für einen konkreten Eingriff keine rechtswirksame Einwilligung, dann war der Eingriff rechtswidrig. Der Mediziner haftet somit auch für eine Folge, die schicksalhafter Natur ist, bei Rechtswirksamkeit jedoch nur für sein Verschulden.

Umfang und Grenzen der Aufklärung

Der Umfang der gebotenen Aufklärung verhält sich umgekehrt proportional zur zeitlichen und sachlichen Dringlichkeit des Eingriffs. Die Aufklärung muss umso umfassender erfolgen, je weniger dringlich der Eingriff und je größer die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung ist. Aigner: „Der Umfang der Aufklärung nimmt mit dem Maße zu, in dem die unbedingte und lebensnotwendige Indikation des beabsichtigten Eingriffs abnimmt.“ Bei sogenannten „sachlich und zeitlich notwendigen Eingriffen“ (drohende Lebensgefahr bzw. erhebliche Gesundheitsgefährdung) ist die Aufklärung auf das Wesentlichste zu beschränken (vgl. OGH vom 23. Jänner 1986, 6 Ob 683/84). Im Einzelfall ist auch gänzlicher Entfall denkbar.

Ist die Behandlung „sachlich geboten, jedoch nicht dringlich“, ist eine umfassende Aufklärung auch dann nötig, wenn nachteilige Folgen wenig wahrscheinlich sind. Damit ist auch auf mögliche, wenn auch äußerst seltene, Zwischenfälle hinzuweisen (vgl. OGH vom 20. Mai 1998, 2 Ob 124/98v). Besonders strenge Anforderungen („Totalaufklärung“) werden gestellt, wenn die Behandlung weder sachlich notwendig, noch zeitlich dringend ist. Es müssen alle Für und Wider des Eingriffs umfassend dargestellt werden, selbst bloße Unannehmlichkeiten oder Schmerzen (vgl. OGH vom 8. März 2001, 8 Ob 33/01p).

Unter der Voraussetzung von Einsichtsfähigkeit zum Erklärungszeitpunkt sowie einem grundsätzlichen Bewusstsein über Gegenstand und Gefahr der medizinischen Behandlung kann auf eine Aufklärung auch verzichtet werden. Das „therapeutische Privileg“ beinhaltet unter anderem das Vorwissen oder gegebenenfalls die Einschränkung des Patienten aufgrund seiner psychischen Verfassung.

Verzicht auf mündliche Aufklärung

Grundsätzlich ist ein mündliches Aufklärungsgespräch erforderlich (OGH vom 28. Feb. 2001, 7 Ob 233/00s). „Die Judikatur sagt aber auch, dass bei dieser Aufklärung auf erworbene Vorkenntnisse aus der schriftlichen Information Bezug genommen werden kann“, sagte Aigner. Damit gibt es eine Einschränkung der mündlichen Aufklärungspflicht, sofern davon ausgegangen werden kann, dass die schriftliche Aufklärung verstanden wurde.

Es ist generell üblich, dass Patienten vor einem Eingriff vorinformiert werden, ein Informationsblatt gilt als Basisinformation für den Verzicht auf Aufklärungsgespräch. Wird der Patient schriftlich in vollständiger und verständlicher Form aufgeklärt und verzichtet er auf die mündliche Erörterung, ist der Verzicht grundsätzlich wirksam (eine Ausnahme bildet das neue „Schönheitsoperationen-Gesetz“: Hier ist ein Verzicht unwirksam). Um Zweifel an der Ernsthaftigkeit des Verzichts zu vermeiden, sollte ein Aufklärungsgespräch angeboten werden.

Schutzimpfung

Aus der Konsequenz des vorhin Ausgeführten hat das Bundesministerium für Gesundheit auf Basis der Fachinformationen Aufklärungsmaterial ausgearbeitet. Die Einverständniserklärungen für Schulimpfungen auf Basis der Produktinformationen zu den im Rahmen des Impfkonzepts verwendeten Impfstoffen scheinen in mehreren Sprachen (deutsch, englisch, türkisch, russisch, slowenisch und kroatisch), scheint auch auf der Homepage des BMG auf (http://www.bmgf.gv.at/). Diese Einverständniserklärungen werden rechtzeitig (zeitlicher Vorlauf) den Schulen und den gesetzlichen Vertretern der Schüler zur Verfügung gestellt. Mit der Unterschrift wird gleichzeitig auf eine weitere mündliche Aufklärung verzichtet. Man kann aber auch ankreuzen, dass man eine weitere mündliche Information benötigt (darum zeitlicher Vorlauf – der Schulträger hat die Möglichkeit, diese Information extra anzubieten). Will man gar keine Impfung, kann man dies ebenfalls durch Ankreuzen kundtun. „Dies zu organisieren obliegt jeder Schule selbst, entfällt diese Einverständniserklärung, kann das Kind auch nicht an der Schulimpfung teilnehmen“, so Aigner.

Diese Sichtweise wird auch in einem Gutachten vom Salzburger Ordinarius für Zivilrecht, Prof. Dr. Andreas Kletecka unterstützt (Grenzen der ärztlichen Aufklärungspflicht, insbesondere bei Schulimpfungen, RdM 2012/31). Es bezieht sich auf eine Entscheidung des deutschen Bundesgerichtshofes. Dieser hatte entschieden, dass bei Schutzimpfungen, bei denen eine ausreichende, schriftliche Information zur Verfügung gestanden ist und ausdrücklich erklärt wurde, auf eine weitere mündliche Aufklärung zu verzichten, Rechtswirksamkeit besteht. „Der Oberste Gerichtshof in Österreich wird sich möglicherweise dieser Ansicht anschließen“, sagte der Sektionschef.

Impfschadengesetz

Im Impfschadensgesetz haftet der Bund für alle Schäden, die durch eine „Impfung, die mit Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zur Abwehr einer Gefahr für den allgemeinen Gesundheitszustand der Bevölkerung im Interesse der Volksgesundheit empfohlen ist“, entstanden sind. Ebenso gibt eine Bundeshaftung für Schäden, die durch eine, im Mutter-Kind-Pass empfohlenen Impfung, verursacht wurde. Abgegolten müssen Behandlungs- und Rehabilitationskosten sowie gegebenenfalls Rentenleistungen. Sind keine Dauerfolgen entstanden, gibt es nur dann eine Entschädigung, wenn eine schwere Körperverletzung vorliegt (§ 84 Abs 1 StGB).

Quelle: 17. Medizinrechts-Tage, 13. und 14. Dezember 2012, Linz

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