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Praxis 9. Februar 2010

Zu jeder Therapie gehört eine Dokumentation

Aus der ärztlichen Dokumentationspflicht ergeben sich für Mediziner nicht nur Pflichten, sondern auch Rechte.

Die ärztliche Dokumentationspflicht lässt sich bereits aus dem Behandlungsvertrag als vertragliche Nebenpflicht ableiten. Jedoch auch die meisten Berufsrechte des Gesundheitswesens sowie die Landeskrankengesetze enthalten diesbezügliche Regelungen.

 

Während für Krankenanstalten primär die Verpflichtung zur Dokumentation der Krankengeschichte in den jeweiligen Landeskrankengesetzen geregelt wird, ist für den ordinationsführenden Arzt § 51 Ärztegesetz maßgeblich. In Krankenanstalten sind jedoch ebenfalls die generellen Regelungen des Ärztegesetzes bei der Dokumentation zu beachten.

Was soll aufgezeichnet werden?

Der ordinationsführende Arzt ist verpflichtet, Aufzeichnungen über jede zur Beratung oder Behandlung übernommene Person zu führen. Diese Aufzeichnungen sollen über den gesundheitlichen Zustand des Patienten bei der Übernahme der Beratung oder Behandlung und über die Vorgeschichte seiner Erkrankung aufklären sowie Diagnose, Krankheitsverlauf, Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder therapeutischen Leistungen einschließlich der Anwendung von Arzneispezialitäten beinhalten. Ebenso sind die zur Identifizierung der Arzneispezialitäten und der jeweiligen Chargen im Sinne des Arzneimittelgesetzes erforderlichen Daten zu führen. Die Dokumentationspflicht steht auch im Zusammenhang mit der Anzeigepflicht, etwa bei Verdacht einer gerichtlich strafbaren Handlung. Die ärztliche Dokumentationspflicht verpflichtet den Arzt, über die diesen Verdacht begründenden Wahrnehmungen Aufzeichnungen zu führen und die Behörden oder öffentlichen Dienststellen darüber zu informieren.

Aus der ärztlichen Dokumentationspflicht ergeben sich aber nicht nur Pflichten für den behandelnden Arzt, sondern auch Rechte für den Patienten. Diesem oder dem gesetzlichen Vertreter steht nicht nur ein Auskunfts- und Einsichtsrecht, sondern auch das Recht zu, gegen Kostenersatz Kopien zu erhalten.

Verletzung der Dokumentationspflicht

Die wesentlichen Zwecke der Dokumentationspflicht liegen somit vor allem in der Therapiesicherung, der Beweissicherung im Falle eines Prozesses und in der Rechenschaftslegung. Eine ausführliche Dokumentation soll einerseits eine ordnungsgemäße Behandlung sicherstellen und andererseits das Interesse des Patienten an Information befriedigen.

Juristische Relevanz entfaltet die Verletzung der ärztlichen Dokumentationspflicht besonders im Falle eines Haftungsprozesses. Laut OGH hat die Dokumentation alle wesentlichen diagnostischen Ergebnisse und therapeutischen Maßnahmen zu enthalten. Eine Verletzung dieser Pflicht ist daher gegeben, wenn aufzeichnungspflichtige Behandlungsmaßnahmen nicht dokumentiert, später beseitigt oder verfälscht werden.

 

Der Patient hat das Recht, die Aufzeichnung einzusehen

Je detaillierter diese Aufzeichnungen sind, desto eher wird fachgerechte Behandlung angenommen – und in einem Verfahren der Beweis einer Behandlung „lege artis“ gelingen. Jedoch kann sich nicht nur der Arzt auf diese Aufzeichnungen beziehen. Auch der Patient kann sich durch sein Einsichtsrecht bzw. sein Recht auf Herstellung von Kopien auf diese Dokumente stützen, um ein etwaiges ärztliches Fehlverhalten zu beweisen. Um dem Patienten diesen Beweis zu erleichtern, begründen im Zweifelsfall nicht dokumentierte Behandlungsmaßnahmen die Vermutung, dass eine solche vom Arzt auch nicht getroffen wurde.

Zur Person
Mag. Hermann Hansmann









Der Autor des Beitrages ist als Jurist bei der Wiener Kanzlei Prochaska Heine Havranek Rechtsanwälte GmbH (PHH) hauptsächlich im öffentlichen Recht sowie im Umwelt- und Anlagenrecht tätig. Ebenso zählt Life Sciences (insbesondere Apotheken- und Gesundheitsrecht) zu seinen Spezialgebieten. Der Mitautor, Martin Jesch, ist juristischer Mitarbeiter bei PHH.

PHH Rechtsanwälte GmbH Julius-Raab-Platz 4 / Eingang Franz-Josefs-Kai 1 1010 Wien Tel.: +43 1 714 24 40 Email: Web: www.phh.at

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