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Innere Medizin 15. Juni 2009

Lifestyle versus Medikamente

Die optimale Kombination

Die Frage, ob Lebensstilmaßnahmen oder Medikamente die bessere Therapie sind, betrifft in der Kardiologie vor allem zwei Diagnosekreise: die Koronare Herzkrankheit und die Stauungsherzinsuffizienz. Forschungsergebnisse zu diesen Volkskrankheiten haben wissenschaftliche, praktisch-medizinische, standespolitische und gesellschaftspolitische Konsequenzen.

Grundsätzliche Betrachtungen

In den letzten beiden Dekaden wurde die praktische Kardiologie massiv beeinflusst durch hervorragende Ergebnisse großer randomisierter, plazebo-kon-trollierter, doppelblinder Studien. Entscheidende Fortschritte wurden durch diese Studien in der Therapie der Atherosklerose mittels Statinen und in der Therapie der Herzinsuffizienz mittels ACE-Hemmern, Betablockern und Angio- tensinrezeptorblockern erreicht. Beispiele wie 4S (1), CHARM (2), HOPE (3), CONSENSUS (4) oder ValHeFT (5) zeigen, wie mit konsequenten medikamentösen Ansätzen das Patientenschicksal wesentlich verbessert werden kann.

Es waren also Outcomestudien, die die Evidenz für besseres und längeres Leben der Patienten ergeben, auf denen dann unsere Therapie basiert. Im Vergleich zu den durch diese „randomized clinical trials“ (RCTs) mit Medikamenten erzielten Erfolge war der Stellenwert von Lebensstilmaßnahmen in der medizinischen Forschung relativ gering. Der kritische Mediziner sollte sich überlegen, warum es zu diesem Ungleichgewicht gekommen ist.

Fünf Hauptgründe

  1. Es gibt keine „Lifestyle-Industrie“, deren wirtschaftliches Interesse Studien in der Größenordnung von medikamentösen RCTs ermöglichen würde.
  2. Die öffentliche Hand inklusive der akademischen Zentren stellt bisher Ressourcen in der notwendigen Größenordnung ebenfalls nicht zur Verfügung. Bundes- und Landesbudgets für Sport und Ernährung sind verhältnismäßig klein.
  3. Risiken für Atherosklerose und Herzinsuffizienz werden kurz- bis mittelfristig durch Pharmaka viel stärker gesenkt als durch Lebensstilmaßnahmen. Die Chance für den akademischen Forscher mit Lebensstilmaßnahmen ein positives Resultat aufzeigen zu können, ist viel geringer. Es ist für die Karriere also eher besser, medikamentöse Effekte zu studieren.
  4. Die Dauer einer Intervention ist bei starker Wirkung wie bei Medikamenten auf wenige Jahre beschränkt. Nach typischerweise 5 bis 6 Jahren ergibt sich ein klares Ergebnis. Manche Studien werden sogar auf Grund positiver Ergebnisse verfrüht abgebrochen. Als jüngstes Beispiel sei JUPITER (6) erwähnt. Studien zur Wirkung von Lebensstilinterventionen auf harte klinische Endpunkte dauern wesentlich länger.
  5. Lebensstilmaßnahmen sind auf Grund ihrer geringeren kurzfristigen Wirksamkeit meist bei schwer ausgeprägter Atherosklerose oder Herzinsuffizienz zu spät eingesetzt.

Aus diesen Gründen haben Lebensstilmaßnahmen also vor allem dann einen Sinn, wenn sie bereits in einem frühen Stadium der Erkrankung begonnen werden und langfristig studiert werden können. Der Autor hatte die Gelegenheit als Spokesman der ESC die Late Breaking Trials des ESC 2008 in München zu kommentieren. Bei einer kritischen Analyse musste man feststellen, dass etwa 9 von 10 Studien mit Medikamenten negativ ausgegangen sind. Wenn man berücksichtigt, welche Unsummen an Mitteln in diese Studien geflossen sind, ist es nicht verwunderlich, dass viele Experten und zunehmend auch Gesellschaften von einer Zeitenwende sprechen. Die in den letzten beiden Jahren vernachlässigten Lebensstilfaktoren sollten in den nächsten beiden Dekaden vermehrt untersucht werden. Wenn vernünftige Ergebnisse erarbeitet werden sollen, muss eines klar festgehalten werden: Ohne nachhaltige und großzügige Unterstützung öffentlicher Stellen und von Universitäten wird man kaum das Ziel erreichen, durch die Lebensstilforschung große wissenschaftliche Fortschritte zu erzielen.

Rezente Fortschritte mit Lebensstil- und medikamentösen Maßnahmen

ACCORD (7), ADVANCE (8), und VADT (9)

Diese drei Studien untersuchten, ob eine intensivierte Glukosesenkung bei Patienten das kardiovaskuläre Risiko senken kann. Das Ergebnis aller drei Studien war klar negativ. In ACCORD war die Gesamtsterblichkeit unter intensivierter Glukosesenkung sogar höher.

Die GISSI HF-Studien

In der Therapie der Herzinsuffizienz konnte für eine Supplementation mit Omega-3-Fettsäuren ein geringer, aber sig-nifikanter Vorteil gezeigt werden (10). Im gleichen Kollektiv konnte durch Statine nicht die Evidenz für einen Nutzen erbracht werden (11).

SEAS (12)

Eine intensive medikamentöse Senkung des LDL-Cholesterins durch eine Kombination von Simvastatin und Ezetemib vermochte im Vergleich zu Plazebo keine positiven Effekte auf Aortenstenose zu erbringen. Die Erkenntnis „the lower – the better“ scheint also auch in der Senkung des LDL-Cholesterins nicht ganz universell zu gelten, zumindest nicht für die degenerative Aortenstenose.

JUPITER (6)

Bei frühem Einsatz in einer Population mit mittlerem Risiko kann durch konsequente medikamentöse Senkung des LDL-Cholesterins eine deutliche relative, aber nur geringe absolute Senkung der Mortalität und Infarktinzidenz erreicht werden.

HF-ACTION

Diese rezent veröffentlichte randomisiert-kontrollierte Studie untersuchte die Auswirkungen körperlichen Trainings bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Moderate, aber signifikante Verbesserungen im selbstberichteten Gesundheitsstatus wurden durch die Bewegungsinterention erzielt (13), der kombinierte primäre Endpunkt von Gesamtsterblichkeit und Hospitalisierung wurde nicht signifikant gesenkt (14).

Bewegungsprogramme

Sowohl in der KHK als auch in der Herzinsuffizienz ist es unzweifelhaft bewiesen, dass Bewegungsprogramme subjektive und objektive Verbesserungen bewirken. Das Problem besteht meist darin, dass man die Patienten nicht in Bewegung bekommt. Insbesondere das pumpschwache Herz ist eine schlechte Basis für mehr Bewegung. Dies bedeutet einerseits, dass Bewegungsprogramme meist zu spät beginnen und andererseits, dass sie vielfach nicht krankheitsadaptiert angewendet werden.

In diesem Zusammenhang hat die Arbeitsgruppe des Autors die exzentrische Muskelarbeit am Modell des Abwärtsgehens genauer studiert (15). Wir konnten feststellen, dass trotz geringeren Kreislaufaufwandes auch durch exzentrische Muskelarbeit wie durch Abwärtsgehen sehr gute metabolische Effekte erzielt werden.

Die zwei wesentlichen Erkenntnisse

1. Bewegungsprogramme kommen meistens zu spät, der richtige Zugang wäre, nie unbeweglich zu werden, das heißt: von der Schulzeit über die Adoleszentenzeit bis zum Erwachsenenalter muss unbedingt die körperliche Fitness erhalten werden, der Körper sollte nie in den inaktiven Zustand geraten („Wer rastet, der rostet“).

2. Im Spätstadium von atherosklerotischen und Herzinsuffizienzerkrankungen muss ein wohldosiertes Bewegungsprogramm angewendet werden. Hierzu ist noch eine Fülle von Forschungsarbeiten notwendig.

Chancen für die Lebensstilmedizin

Die bisher formulierten Gedanken münden in eine klare Schlussfolgerung: Lebensstilmaßnahmen sollten früh und nachhaltig getroffen werden. Dies gilt in gleichem Maße für Ernährung und Bewegung. Langfristige Forschungsprogramme mit langfristiger Finanzierungsbasis sind notwendig, um hier verlässliche Daten zu bekommen und Therapieverbesserungen zu erreichen. Dies ist keineswegs illusorisch.

Diabetespräventionsstudien, zum Beispiel in Finnland (16) und den USA (17), haben gezeigt, dass bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz oder anderen Vorboten des Diabetes mellitus mit Lebensstilmaßnahmen mehr erreicht werden kann als mit Medikamenten, wenn es darum geht, das Auftreten von Diabetes mellitus zu verhindern. Dabei können die Maßnahmen simpel sein – zum Beispiel das vorwiegende Weglassen von höher raffinierten Kohlenhydraten wie von Weißbrot.

Andererseits muss diese simple Intervention mit höchster Konsequenz durchgeführt werden. Die Nachhaltigkeit der Wirkung von Lebensstilmaßnahmen in der Diabetesprävention wird durch die Langzeitbeobachtungen aus der Da-Qing-Studie illustriert (18): durch eine Lebensstilintervention über 6 Jahre konnte die Diabetesinzidenz über einen Gesamtzeitraum von 14 Jahren signifikant verringert werden.

Ausblick

In den nächsten beiden Dekaden werden die Atherosklerose und die Herzinsuffizienz durch die Epidemie der Adipositas, der damit verbundenen Insulinresistenz und der erhöhten Diabetes- inzidenz stark zunehmen. Dies widerspiegelt sich in den kürzlich veröffentlichten EUROASPIRE-III-Daten: In den 11 Jahren zwischen den europaweiten Erhebungen EUROASPIRE I und EUROASPIRE III stieg die Prävalenz von Adipositas von 25 auf 38 %, paralell dazu stieg die Prävalenz von Diabetes von 17 auf 28 %. Mit den derzeitigen medikamentösen Möglichkeiten scheint diese Lawine kaum aufzuhalten zu sein. Es ist also tatsächlich die Notwendigkeit für eine Zeitenwende hin zu lebensstilverbessernden Maßnahmen, ohne dass die erfolgreichen Dekaden der medikamentösen Fortschritte unterbewertet werden sollen.

Dieser Trend beginnt sich auch in der medizinischen Literatur abzuzeichnen. So wurden im New England Journal im vergangenen Jahr zwei Studien zu der wichtigen Frage publiziert, mit welcher Diätführung eine Gewichtsabnahme am effizientesten möglich ist. Die eine Studie zeigte, dass eine reduzierte Kalorienaufnahme der entscheidende Faktor für eine Gewichtsabnahme ist, unabhängig davon, ob nun bei den Kohlenhydraten, den Eiweißen, oder den Fetten gespart wird (19). Die zweite Arbeit fand, dass eine mediterrane Diät oder eine Diät mit niedrigem Kohlenhydratanteil Alternativen zu einer Diät mit niedrigem Fettanteil sein können (20).

Sicherlich ist auch im medikamentösen Bereich in vielen Nischen in der kardiovaskulären Medizin noch ein großer Fortschritt zu erwarten. Der instinktiven Erwartung, dass immer alles gleich weitergeht und die Erfolge der letzten beiden Jahrzehnte sich wiederholen lassen, sollte aber mit starker Skepsis begegnet werden.

In der Abwägung von Lebensstilmaßnahmen gegenüber medikamentösen Maßnahmen scheint daher ein Umdenken in Richtung Lebensstilmaß- nahmen folgerichtig zu sein. Einerseits werden beginnende Epidemien damit kausal bekämpft und andererseits wird der hohe Wissenstand in der klinischen Pharmakologie durch flankierende Maßnahmen aus dem nicht-pharmakologischen Sektor bereichert.

Literatur

 

 

1. (1994) Randomised trial of cholesterol lowring in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344: 1383-1389

2. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL et al (2003) Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 362: 759-766

3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G (2000) Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 342: 145-153

4. The CONSENSUS Trial Study Group (1987) Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 316: 1429-1435

5. Cohn JN, Tognoni G (2001) A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 345: 1667-1675

6. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM, Jr., Kastelein JJ et al (2008) Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 359: 2195-2207

7. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, Buse JB et al (2008) Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358: 2545-2559

8. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M et al (2008) Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358: 2560-2572

9. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD et al (2009) Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 360: 129-139

10. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini R et al (2008) Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 372: 1223-1230

11. Gissi-HF I, Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG et al (2008) Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 372: 1231-1239

12. Rossebo AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, Chambers JB, Egstrup K etal (2008) Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 359: 1343-1356

13. Flynn KE, Pina IL, Whellan DJ, Lin L, Blumenthal JA, Ellis SJ et al (2009) Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 301: 1451-1459

14. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ et al (2009) Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 301: 1439-1450

15. Drexel H, Saely CH, Langer P, Loruenser G, Marte T, Risch L et al (2008) Metabolic and anti-inflammatory benefits of eccentric endurance exercise - a pilot study. Eur J Clin Invest 38: 218-226

16. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P et al (2001) Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 344: 1343-1350

17. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA et al (2002) Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346: 393-403

18. Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q et al (2008) The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 371: 1783-1789

19. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD et al (2009) Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 360: 859-873

20. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I et al (2008) Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 359: 229-241

Zum Autor
Prim. o. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz Drexel
VIVIT-Institut – Vorarlberg Institute for Vascular Investigation and Treatment
Landeskrankenhaus Feldkirch
Carinagasse 47
6807 Feldkirch
Fax: ++43/5522/303-7533
E-Mail:

Heinz Drexel und Christoph Säly, VIVIT-Institut – Vorarlberg Institute for Vascular Investigation and Treatment, Landeskrankenhaus Feldkirch, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 7/2009

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