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© Harald Schenk
Prof. Dr. Kurt Derfler Universitätsklinik für Innere Medizin III an der Medizinischen Universität Wien
 
Innere Medizin 20. November 2015

„Die LDL-Senkung ist das wichtigste Ziel“

Eine Änderung des Lebensstils des Patienten und eine medikamentöse Behandlung mit einem Statin sind die ersten Schritte in der Behandlung. Wichtig ist dabei die Nachkontrolle.

Im Vergleich zu früher zielt die moderne Therapie von Patienten mit Hyperlipidämie auf weitaus geringere Zielwerte ab, vor allem aber des LDLs, berichtet Prof. Dr. Kurt Derfler von der Universitätsklinik für Innere Medizin III an der Medizinischen Universität Wien im Interview. An der nach wie vor suboptimalen Compliance der Patienten ändern aber auch die neuen Zielwerte nicht viel.

Herr Professor Derfler, was ist der Unterschied zwischen der modernen Lipidtherapie und dem Vorgehen von früher?

Derfler: Das ist eindeutig der niedrigere Zielwert eines LDL von unter 50 mg/dl. Ausschlaggebend war hier die 2015 im NEJM veröffentlichte IMPROVE-IT-Studie an mehr als 18.000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die entweder Ezetimib plus Simvastatin oder Placebo plus Simvastatin erhielten (Cannon CP et al, Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes; N Engl J Med. 2015; 372:2387-23#97). Hier zeigte sich, dass die stärker therapierte Gruppen nicht nur bessere LDL-Werte erreichte – nämlich 53,7 vs. 69,5 mg/dl – sondern nach sieben Jahren auch seltener Endpunkte erlitt (kardiovaskulär bedingter Tod, Herzinfarkt, instabile Angina pectoris mit Hospitalisierung, koronare Revaskularisierung oder Schlaganfall). Die Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen ähnlich.

Die Studie hatte eigentlich zwei Ergebnisse: Erstens war nun klar, dass man besser einen LDL-Zielwert von 50 anstelle von 70 oder 80 mg/dl anstrebt. Als zweitens Ergebnis gilt nun, dass die ‚Hypothese‘ der LDL-Senkung eher als ‚Prinzip‘ bezeichnet werden sollte. Denn vor dieser Studie sind viele Ärzte noch davon ausgegangen, dass bei Statinen noch andere Wirkungen außer der LDL-Senkung von Bedeutung sind – doch die IMPROVE-IT hat ganz klar gezeigt, dass es primär genau um diese LDL-Senkung geht.

Alle anderen möglichen Effekte sind dadurch doch sehr in den Hintergrund gerückt. Das heißt, für die Behandlung: Bei einem LDL-Wert von 170 oder 180 braucht man die Behandlung nicht mit einem 10 mg Simvastatin einzuleiten, sondern sollte gleich ein Statin wie Atorvastatin einsetzen, von dem eine 50-prozentige Senkung des LDLs von vornherein bekannt ist.

Wie verläuft also die Betreuung an Ihrer Klinik?

Derfler: Bei einem Patienten mit stark erhöhten Lipidwerten ist der erste Schritt die Untersuchung möglicher Gefäßmanifestation. Das heißt, wir führen eine Carotis-Doppler-Untersuchung und mittlerweile relativ häufig auch eine Koronar-CT Untersuchung durch. Hierzu muss man aber auch sagen, dass der Stellenwert dieser Untersuchungen noch nicht ganz geklärt ist – die Diskussionen sind noch am Laufen, welcher Zusatznutzen daraus nun wirklich gezogen werden kann.

Zeigt sich nun in einem dieser bildgebenden Befunde, dass ein Patient eine vaskuläre Schädigung aufweist, ist der nächste Schritt die Besprechung einer Änderung des Lebensstils, zusätzlich wird die medikamentöse Behandlung mit einem Statin eingeleitet. Zu Beginn eher mit einer niedrigen Dosis, etwa 10 mg Simvastatin. Die Kontrolle von Verträglichkeit und LDL-Werten erfolgt nach vier Wochen. Zeigt sich bei diesem Kontrolltermin, dass die Senkung noch nicht ausreichend ist, steigt man auf ein potenteres Statin wie etwa Atorvastatin um. Nach weiteren vier Wochen werden nochmals Verträglichkeit, Wirksamkeit und Gefäßstatus kontrolliert. Ist das potente Statin nicht ausreichend, ist der nächste Schritt die Kombination mit einem Cholesterin-Resorptionshemmer wie Ezetimib.

Folgt man auch in der Praxis diesem Vorgehen?

Kurt Derfler: Wir haben viele Ordinationen, in denen die Patienten exzellent betreut werden. Aber eben nicht in allen Fällen. Die häufigsten Fehler, die wir beobachten, sind: Der Patient wird erst nach dreimonatiger Basistherapie kontrolliert oder, noch schlimmer, er erhält Statine, wird aber kaum noch kontrolliert, und die Ordinationshilfe verschreibt einfach die Medikamente ewig weiter. Es kommt außerdem oft vor, dass die Dosis zu früh verdoppelt oder verdreifacht wird. Wir wissen aber, dass dieses Vorgehen nicht viel bringt, allerhöchstens eine Senkung um weitere sechs Prozent.

Wie sieht es für Patienten mit homozygoter familiärerer Hypercholesterinämie aus?

Derfler: Diese Patienten haben so stark erhöhte LDL-Werte, dass eine medikamentöse Behandlung sinnlos ist, hier wird mittels Apharese therapiert.

Was ist zu den PCSK9-Hemmern zu sagen?

Derfler: Die genauen Anwendungsbereiche sind noch in der Schwebe, dazu ist die Datenlage noch zu mangelhaft.

Die Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin arbeitet aber derzeit an einem entsprechenden Konsensus, damit die groben Randbedingungen klar sind, an denen man sich orientieren kann, wenn die Behandlung unter Statinen nicht ausreicht.

Ein Konsensus ist hier nötig, da diese Wirkstoffe vielleicht gar zu ‚forsch‘ verschrieben werden könnten, und die Kosten sind ja doch sehr hoch. Aber beispielsweise bei einem 80-Jährigen mit hohen LDL-Werten sollte man die Therapie sicher nicht mit einem PCSK-9 Hemmer einleiten.

Wie sieht es eigentlich mit der Compliance der Patienten aus?

Derfler: Da ist noch viel Arbeit zu leisten. Wenn das Thema aber stärker in den Medien vertreten ist, kommen Patienten zu uns, die berichten, bereits vor fünf Jahren Statine verschrieben bekommen zu haben, diese aber nie eingenommen zu haben. Leider scheint es so zu sein, dass Patienten entweder selbst oder im nahen Umfeld eine koronare Erkrankung (mit)erleben müssen – dann erhöht sich die Compliance gleich massiv. Das sind dann die Patienten, die sofort PCSK-9-Hemmer haben möchten.

Das Gespräch führte Dr. Lydia Unger-Hunt

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