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Onkologie 18. Jänner 2016

Therapie bei Prostatakarzinom: Sexualität soll erhalten bleiben

Expertenbericht: Jede Therapie des Prostatakarzinoms beeinflusst die Sexualfunktion mit unterschiedlichem Ausmaß. Damit die Erektionsfunktion erhalten bleibt, sind verschiedene Faktoren wichtig.

Das Prostatakarzinom beeinflusst praktisch immer die Sexualfunktion der betroffenen Männern, unabhängig von Patientenalter, Stadium, Zeitpunkt der Diagnose und Therapie. Es gibt verschiedene Möglichkeiten und Therapieformen, um Erektionsstörungen zu behandeln, das Optimum der „erektionserhaltenden Maßnahmen“ ist hier allerdings noch nicht erreicht. Ärzte sollten das Thema Sexualität sowie die Erwartungen bei ihren Patienten auf jeden Fall ansprechen.

Mit 23 Prozent der Krebserkrankungen (Inzidenz) ist das Prostatakarzinom (PCA) die häufigste maligne Neubildung österreichischer Männer. Aktuellen Daten der Statistik Austria zufolge erkrankten 2012 4.532 Männer neu am PCA. Mortalität und 5-Jahres-Überleben liegen, aufgrund der relativ gesehen niedrigen Aggressivität des Tumors, tendenziell im günstigen Bereich: mit 1.116 Todesfällen (2012) knapp 10 Prozent aller Malignome und mehr als 90 Prozent 5-Jahres-Überlebenszeit.

Einfluss auf Erektionsfunktion

Unabhängig von Patientenalter, Stadium, Zeitpunkt der Diagnose und Therapieformen beeinflusst das Prostatakarzinom praktisch immer die Sexualfunktion der betroffenen Männer.

Als eine Krebserkrankung, welche in der Regel erst Männer ab dem 45. Lebensjahr betrifft, liegen häufig schon aufgrund des Alters und möglicher Co-Morbiditäten Faktoren vor, welche vor allem die Erektionsfunktion negativ beeinflussen. Die wichtigsten mit einer erektilen Dysfunktion (ED) einhergehenden Risikofaktoren sind hier Diabetes mellitus und der Formenkreis der Atherosklerose inklusive arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie und Übergewicht.

Aufgrund ihrer Co-Morbiditäten stehen Männer präoperativ häufig auch unter einer Dauermedikation, welche die Erektionsfunktion an sich einschränken (vor allem Beta-Blocker, Thiazide, Antidepressiva, Lipidsenker). Im Alter praktisch physiologisch sinkende Serum-Testosteronspiegel können mitunter auch die Libido selbst negativ beeinflussen.

Diagnose Prostatakarzinom

Vor die Diagnose Krebs gestellt, sind es überwiegend psychische Faktoren, welche Sexualität und Partnerschaft stark beeinträchtigen können. Reaktive Depression und Angst sind mit mehr als 30 Prozent der Betroffenen fast logische Folgen einer solchen Diagnose und betreffen Patienten und Angehörige. Das PCA selbst wird heute in Österreich – durch entsprechende Vorsorge – meist im lokalisierten, auf die Vorsteherdrüse beschränkten, Stadium diagnostiziert und hat so selbst keinen Einfluss auf die Sexualfunktion.

Die Therapie des PCA ist es, welche die Sexualfunktion betroffener Männer am stärksten beeinflusst. Abgesehen von aktiv abwartenden Regimes bei vermeintlich insignifikantem PCA (sog. active-surveillance) hat praktisch jede Therapieform Folgen unterschiedlichen Ausmasses auf Libido, Erektion, Ejakulation und Orgasmus (s. Tabelle).

Radikale Prostatektomie

Die radikale Prostatektomie (RPE) ist der in Österreich am häufigsten durchgeführte kurative Ansatz beim lokoregionären PCA. In den letzten Jahren werden auch Hochrisiko-Tumore, unter bestimmten Voraussetzungen, vermehrt der Radikaloperation (inkl. Lymphadenektomie) zugeführt.

In ihrer ursprünglich im Laufe des 20. Jahrhunderts beschriebenen Technik werden bei der RPE die für die Erektion entscheidenden, parasympathischen Nerven, welche beidseits lateral der Prostatakapsel anliegen, mitentfernt bzw. irreversibel traumatisiert. Dies führt in fast 100 Prozent der so operierten Fälle zur absoluten ED.

Mitte der 1980er Jahre entwickelten Urologen aus diesem Grund Techniken, um diese hoch empfindlichen Nerven während der RPE zu erhalten. Durch diese nerve-sparing Technik (Schonung der Gefäßnervenbündel) ist es möglich, die Erektionsfunktion postoperativ in bis zu 60 Prozent der so operierten Männer zu erhalten.

Neben Operationstechnik und –volumen (Operateur) sind Patientenalter, Co-Morbiditäten und präoperative Erektionsfunktion die wichtigsten Faktoren, welche die postoperative Wiedererlangung der Schwellkörperfunktion beeinflussen. Wiedererlangung deshalb, da sich der Optimalzustand auch unter optimalen Bedingungen in der Regel erst 6 bis 24 Monate nach Operation einstellt.

Dass präoperative Erektionsfunktion und Patientenselektion die entscheidenden Faktoren für den Erfolg des Erhalts der Erektionsfunktion nach nerve-sparing RPE sind, wird auch von Urologen gerne vergessen, und nicht selten wird auf Kongressen heiß um die beste OP Technik diskutiert.

Der operative Zugang selbst – offen retropubisch, perineal, laparoskopisch, roboter-assistiert – macht dabei keinen funktionellen Unterschied bezüglich des Erfolges der nerve-sparing Technik. Entscheidend ist immer, dass der jeweilige Operateur seine Technik perfekt beherrscht.

In der Behandlung der postoperativen ED muss zwischen zwei Szenarien unterschieden werden:

1. Dauerhaftes Trauma der Gefäßnervenbündel – vor allem bei RPE ohne Erhalt derselben und/oder bereits präoperativ bestehender ED.

2. Präoperativ gute Erektionsfunktion und nerve-sparing RPE.

Im ersten Fall sind – bei funktionell normalem Corpus cavernosum – Schwellkörper-Injektionen die Therapie der Wahl. Entweder Alprostadil oder ein Papaverin-Phentolamin Gemisch werden einseitig mit Subkutannadeln in das Corpus cavernosum injiziert und führen – bei richtiger Dosiseinstellung durch den Facharzt – innerhalb einiger Minuten zur Erektion, welche 30 bis 90 Minuten anhält.

Dieser Effekt tritt auch bei fehlender Erregung, pharmakologisch, ein – es bedarf also keines Nervenimpulses vom ZNS. Diese Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie (SKAT) wird zuhause selbst oder vom Partner/der Partnerin verabreicht und in der Regel viele Jahre gut vertragen.

Alternative: „Penisprothese“

Alternativen zur – für einige Männer bzw. deren PartnerInnen traumatischen – SKAT sind die Verwendung einer Vakuumpumpe und der operative Ersatz des Schwellkörpergewebes durch sogenannte Penisimplantate (laienhaft auch „Penisprothese“).

Im zweiten Fall (nerve-sparing Technik) kommt es, wie oben erwähnt, in den ersten Monaten postoperativ pathophysiologisch durch Neurapraxie und Gefäßschäden meist noch nicht zu Erektionen. Diese Phase wird heute durch erektionserhaltende Maßnahmen überbrückt, um später, bei Einsetzen der Nervenimpulse, eine optimale Schwellkörperfunktion zu erhalten.

Ohne derartige Maßnahmen kommt es in jedem Fall länger anhaltender Schäden der Gefäßnervenbündel zu Apoptose- und Fibrosevorgängen innerhalb der Schwellkörper. Diese sind auch ein Grund, warum viele Männer postoperativ über eine Abnahme der Penislänge klagen.

Um den Schwellkörper also fit zu halten – ganz nach dem Motto use it or lose it – werden schon zwei Wochen nach nerve-sparing RPE Schwellkörperinjektionen (z. B. 2 bis 3-mal wöchentlich) oder PDE-5-Hemmer (täglich oder on-demand) eingesetzt. Durch geringe Praktikabilität – nicht zuletzt auch seitens der behandelnden Fachärzte – werden heute fast ausschließlich PDE-5-Hemmer angewandt.

Aus mehreren Gründen ist das Optimum der „erektionserhaltenden Maßnahmen“ heute jedoch nicht erreicht. Zum einen ist die klinisch-wissenschaftliche Datenlage, vor allem zur Anwendung der PDE-5-Hemmer insuffizient, inhomogen und divergent. Vor allem langfristig (mehr als 12 Monate postoperativ) ist der Therapieeffekt oft nicht mehr erkennbar. Übrig bleiben dann die Kosten.

Ohne Nervenimpuls kein Effekt

Weiters fehlt mitunter die physiologische und pharmakologische Grundlage: ohne Nervenimpuls kein Effekt am Schwellkörper. Aus diesem Grund sollte auch heute immer noch die SKAT in Erwägung gezogen werden.

Man muss aber auch verstehen, dass wir klinisch bis heute nur am Zielorgan (Penis) ansetzen. Um postoperativ die optimal mögliche Erektionsfunktion zu erreichen, wären Funktionserhalt, vor allem aber rasche Nervenregeneration oberste Priorität. Gerade auf dem Gebiet der Nervenregeneration wird in Labors bereits auf verschiedenen Ebenen geforscht – ein Einzug in die Klinik bleibt jedoch abzuwarten.

Testosteron-Ersatztherapie

Bei postoperativ anhaltender ED trotz Nerverhalts sollte immer der Serum-Testosteron-Spiegel mit berücksichtigt werden. Ist dieser niedrig und gilt der Patient als geheilt, kann heute ohne Bedenken eine Testosteron-Ersatztherapie erfolgen, welche sich dann meist auch positiv auf Ko-Morbiditäten, Psyche und Knochendichte auswirkt.

Neben der Erektionsfunktion müssen auch Ejakulation und Orgasmus als massiv gestörte Funktionen postoperativ Beachtung finden. Durch Entfernung des für die Ejakulation zentralen (und tumortragenden) Organs Prostata erfolgt fortan jeder Orgasmus „trocken.“ Dies kann bei bis zu 20 Prozent der Betroffenen zu einer Minderung der Qualität der Orgasmen führen.

Darüber hinaus berichten – je nach Studie unterschiedlich viele – Männer von postoperativer Inkontinenz beim Orgasmus (sog. Klimakturie). Dies scheint – bei sonst guter postoperativer Kontinenz – an der Entspannung des Beckenbodens bei gleichzeitigem Fehlen des an der Prostatabasis lokalisierten reflektorischen Verschlussmechanismus zu liegen.

Folgen der Strahlentherapie

Externe Radiatio und Brachytherapie sind ebenfalls kurative, teilweise adjuvante, Therapieformen des PCA. Ionisierende Strahlen haben im kleinen Becken – und der Prostataloge im speziellen – wesentliche Einflüsse auf die Funktion der parasympathischen Nerven inklusive folgender ED und Ejakulationsstörungen. Diese treten im Fall der Strahlentherapie des PCA oft auch erst später – nach zwei bis drei Jahren auf.

Durch moderne Therapieplanung und Verzicht auf eine antiandrogene Begleittherapie sollen diese Komplikationen reduziert werden.

Die Antiandrogene Therapie (ADT – androgen deprivation therapy) des systemischen/metastasierten Prostatakarzinoms führt naturgemäß zur Kastration des Mannes. Diese Kastration wird heute in der Regel chemisch – durch GnRH-Analoga als Depotspritzen – erreicht.

Die Kastration (fehlende Testosteronproduktion) führt unumgänglich zu Libidoverlust und ED. Da in diesem Setting das Überleben oberste Priorität hat, kann hinsichtlich eines Erhalts der Sexualfunktion nur symptomatisch – z. B. mittels SKAT bei erhaltener Libido – interveniert werden.

Kausal kann die ADT jedoch durch ein sogenanntes intermittierendes Regime zumindest phasenweise pausiert werden. Eine Pause erfolgt nach gutem Ansprechen der Therapie und wird – unter engmaschigem PSA Monitoring – beim nächsten wesentlichen Anstieg des PSA wieder fortgeführt und so weiter. Bei gleich gutem Therapieerfolg ist die intermittierende ADT naturgemäß aufwendiger für Patient und behandelnden Arzt – sie kann jedoch eine wesentliche Steigerung der Lebensqualität bedeuten.

Weiterführende Therapie

Neben den genannten Therapieformen erhalten heute mehr Patienten denn je weiterführende Therapien beim fortgeschrittenen – in der Regel dann kastrationsrefraktären PCA (Chemotherapie, neue Substanzen wie Abirateron, Enzalutamid etc.), welche die schon im Vorfeld gestörte Sexualfunktion nicht verbessern.

Sie wird – auch im Zuge des Fortschreitens der Tumorerkrankung – in der Regel schrittweise schlechter. In vielen Fällen tritt die Sexualfunktion hier gegenüber anderen Bedürfnissen in den Hintergrund.

Behandelnde Urologen dürfen jedoch nie vergessen, auch die Sexualität ihrer Patienten zu thematisieren und gegebenenfalls symptomatisch zu behandeln.

Zusammenfassend beeinflussen sowohl die Ausgangslage vor Diagnose (Alter, Co-Morbiditäten), als auch Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms die Sexualfunktion betroffener Männer.

Dabei ist die erektile Dysfunktion ein zentrales, aber nicht das einzige Symptom. Auch aus onkologischer Sicht müssen behandelnde Ärzte Erwartungen und Wünsche des Patienten und dessen Partner hinsichtlich Sexualfunktion mit ins Kalkül ziehen und Indikationsstellungen – wenn möglich – dahingehend über- denken.

Dr. Florian Wimpissinger, FEBU, MBA ist in der Urologischen Abteilung, KA Rudolfstiftung in Wien tätig.

Florian Wimpissinger, Ärzte Woche 3/2016

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