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Kardiologie 11. Dezember 2013

„Stiefkinder“ der Herzmedizin

Experten diskutierten in Innsbruck über Rechtsherzinsuffizienz und das gefährliche gemeinsame Auftreten von Herzinsuffizienz und Lungenhochdruck.

Weniger bekannte und oft vernachlässigte Aspekte im Zusammenhang mit der „Volkskrankheit“ Herzinsuffizienz wie Herzbeutelerkrankungen, die lange Zeit unterschätzte Bedeutung des rechten Ventrikels für die Herzleistung, die Rechtsherzschwäche oder das gemeinsame Auftreten von Herzschwäche und Lungenhochdruck, waren zentrale Themen des „7. Konsensusmeetings Herzinsuffizienz“ am 23. November 2013 in Innsbruck.

„Auf dieser Tagung widmeten wir uns besonders den kardiologischen ‚Sorgenkindern‘“, so Doz. Dr. Gerhard Pölzl von der Universitätsklinik für Innere Medizin III der Medizinischen Universität Innsbruck. „Die Rolle der rechten Herzkammer für die Leistungsfähigkeit des Herzens, aber auch im Zusammenhang mit verschiedenen schwerwiegenden Herzerkrankungen, wurde in der Kardiologie lange recht stiefmütterlich behandelt. Zum einen, weil der rechte Ventrikel viel schwieriger zu untersuchen und zu beurteilen ist, und weil man sehr lange davon ausging, die Funktionsfähigkeit der linken Herzkammer sei entscheidend für die gesamte Herzleistung.“ Zu Unrecht, wie sich inzwischen herausgestellt hat. Denn es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass das Rechtsherz hier doch eine wesentlich größere Rolle spielen dürfte.

Rechtsherzschwäche wichtiger prognostischer Faktor

Eine neue Erkenntnis ist beispielsweise, dass Menschen mit einer dilatativen Kardiomyopathie, bei denen auch eine Einschränkung der Pumpleistung des rechten Ventrikels vorliegt, bezüglich des Krankheitsverlaufs keine guten Aussichten haben. Die Schwäche der rechten Herzkammer hat sich als ungünstiger Prognosefaktor hinsichtlich kardiovaskulärer Mortalität, Bedarf an einem Spenderherz oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz erwiesen (Gulati et al, The Prevalence and Prognostic Significance of Right Ventricular Systolic Dysfunction in Non-Ischemic Dilated Cardiomyopathy, Circulation 2013). Im Rahmen dieser Studie hat das britische Forscherteam Patienten mittels Magnetresonanztomographie (MRT), dem derzeitigen „Goldstandard für die Beurteilung der systolischen Rechtsventrikelfunktion und Rechtsventrikelgröße, untersucht“, wie Prof. Dr. Julia Mascherbauer von der Medizinischen Universität Wien betonte. „Interessant ist nun, ob sich diese aufschlussreichen Daten zur prognostischen Aussagekraft einer systolischen Rechtsherzinsuffizienz auch für die diastolische Herzschwäche („heart failure with preserved ejection fraction“, HFpEF) bestätigen“, so die Expertin. „Unsere Gruppe untersucht diese Fragestellung derzeit.“

Schwierige Rechtsherz-Diagnostik

Jenseits der MRT-Anwendung steht für die Diagnostik der rechten Herzkammer eine nur beschränkte Palette von Möglichkeiten zur Verfügung. Mit dem am weitesten verbreiteten bildgebenden Verfahren, der Echokardiographie, lässt sich der rechte Ventrikel oft nur eingeschränkt beurteilen, so Mascherbauer: „Das MRT bietet hier große Vorteile. Neben der genauen Abschätzung der Rechtsventrikelfunktion und der Rechtsventrikelgröße erlaubt es mittels neuer Methoden wie dem T1-Mapping die Messung der diffusen Myokardfibrosierung oder Vernarbung.“ Mit zunehmender Fibrosierung wird der linke Ventrikel „steifer“, wodurch der rechte Ventrikel belastet wird und es zu einer höheren Rate an Krankenhausaufnahmen und Todesfällen kommt, wie die Expertin und ihre Kollegen kürzlich in einer Studie zeigen konnten (Mascherbauer et al, Circ Cardiovac Imag 2013).

ine zusätzliche wichtige Rolle in der Diagnostik spielt auch die invasive Abklärung mittels „Rechtsherzkatheter“, so Mascherbauer. „Diese gibt sowohl bezüglich der Druckverhältnisse und Widerstände im Lungenkreislauf als auch in Bezug auf das Herzzeitvolumen Aufschluss. Letztlich spiegelt diese Untersuchung die Belastungssituation des rechten Ventrikels exakt wider.“

Herzinsuffizienz und Lungenhochdruck

Häufig ist die Rechtsherzinsuffizienz die Folge einer fortgeschrittenen Linksherzinsuffizienz, einer KHK, eines Herzinfarkts, einer Herzmuskelentzündung oder von Hypertonie. Spezielle Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz sind eine sichtbare Halsvenenstauung, Gewichtszunahme mit Ödemen am Fußrücken und an den Unterschenkeln oder Wasseransammlungen im Bauch.

Eine spezielle Fragestellung, die auf der Tagung diskutiert wurde, ist das Auftreten von Herzinsuffizienz als Folge von isoliertem Lungenhochdruck. „Dieser ist zwar eine relativ seltene Erkrankung, aber eine sehr ernsthafte. Wird diese nicht therapiert, verläuft sie immer tödlich“, so Prof. Dr. Diana Bonderman von der Medizinischen Universität Wien.

Bei der pulmonalen Hypertonie kommt es zur stetigen Gefäßverengung und damit zum erhöhten Durchflusswiderstand und zur verringerten Dehnbarkeit der Blutgefäße. So wird es für die rechte Herzhälfte immer schwieriger, genügend Blut in den Lungenkreislauf zu pumpen. Das führt zunächst zu einer Hypertrophie des Herzmuskels, im Laufe der Zeit zur Rechtsherzinsuffizienz und im schlimmsten Fall zum tödlichen Rechtsherzversagen. „Je später die Diagnose, desto schlechter die Prognose“, so Bonderman. „Umso bedauerlicher ist es, dass mehr als 80 Prozent der Betroffenen erst im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung zum Spezialisten kommen. Im Durchschnitt dauert es drei Jahre und Patienten frequentieren drei Ärzte, bis erstmals die richtige Diagnose gestellt wird.“ Dabei gibt es eine ganze Reihe wirksamer Therapien, so die Expertin. Außerdem sind zwei neue Substanzen, Macitentan und Riociguat, derzeit im Zulassungsprozess.

Positive Wirkung neuer Gerinnungsmedikamente

Ein weiteres Themenfeld der Tagung waren neue Medikamente zur Blutgerinnungshemmung und deren Vorteile wie geringeres Blutungsrisiko, Wegfall der Gerinnungskontrolle und deutlich weniger Wechselwirkungen mit Begleitmedikamenten.

Neue Antikoagulantien (NOAKs) für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern weisen auch bei bestehender Herzinsuffizienz eine positive Wirkung und Vorteile gegenüber den herkömmlichen Vitamin K Antagonisten auf. Das zeigen Subanalysen der großen Schlaganfall-Präventionsstudien mit NOAKs, betonte Prof. Dr. Peter Marschang von der Universitätsklinik für Innere Medizin III der Medizinischen Universität Innsbruck.

„Ein großer Vorteil der NOAKs liegt in ihrer voraussagbaren Pharmakokinetik mit fixer Dosierung und dem Wegfall der bei Vitamin K Antagonisten notwendigen engmaschigen Gerinnungskontrollen und laufenden Dosisanpassungen“, so Marschang. Bei Herzinsuffizienz-Patienten, die zumeist nur schwer auf herkömmliche Vitamin K Antagonisten einstellbar sind, könnte dieser Vorteil sogar noch größer ausfallen. „Zusätzlich belegen die vorliegenden Studien ein geringeres Blutungsrisiko unter NOAKs im Vergleich zu den Vitamin K Antagonisten, welches sich insbesondere bei schweren wie zum Beispiel intrakraniellen Blutungen niederschlägt“, betonte Marschang. Die Vereinfachung der Therapie und das Wegfallen von Gerinnungskontrollen sind auch die wesentlichen Gründe für die positive Aufnahme der neuen Substanzen durch die Patienten.

Weniger Schlaganfälle und weniger intrakranielle Blutungen

Auch wenn es derzeit nur einzelne publizierte Analysen zur Patientenzufriedenheit gebe, sei die Bevorzugung von NOAKs gegenüber der Standardtherapie und die entsprechend geringen Abbruchraten der Therapie bereits dokumentiert. „Im Vergleich zur Therapie mit Vitamin K Antagonisten können bei der Behandlung von 1.000 Patienten in einem Zeitraum von zwei Jahren sechs bis zwölf Schlaganfälle verhindert werden, mit einer entsprechenden absoluten Risikoreduktion von 0,3 bis 0,6 Prozent“, so Marschang. Im Rahmen der Prävention sollten Patienten mit Herzinsuffizienz regelmäßig mittels gezielter Anamnese, klinischer Untersuchung sowie EKG-Ableitungen bezüglich neu aufgetretenen Vorhofflimmerns evaluiert werden.

Vorhofflimmern ist ein Prädikator für Mortalität bei herzinsuffizienten Patienten. „Umgekehrt stellt die Herzinsuffizienz einen Risikofaktor für einen Schlaganfall, aber auch für Blutungsereignisse bei Patienten mit Vorhofflimmern dar“, erläuterte der Experte. Menschen, die unter Vorhofflimmern und damit unter einem massiv erhöhten Risiko von Schlaganfällen und anderen thromboembolischen Ereignissen leiden, benötigen eine medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung. Lange Zeit waren Kumarine das Mittel der Wahl. Angesichts der Notwendigkeit eines regelmäßigen Monitorings der Blutgerinnung und der Interaktion mit anderen Medikamenten und auch Nahrungsmitteln bieten sich NOAKs als die seit Langem gefragte Alternative an.

Kaum Interaktionen mit anderen Medikamenten

Eine Umstellung auf NOAKs sei insbesondere für Patienten ratsam, bei denen keine zufriedenstellende Einstellung mit einem Vitamin K Antagonisten erreicht werden kann, „wobei wiederum die dafür geltenden Empfehlungen je nach Fachinformation berücksichtigt werden sollten und bei zu hohen INR-Werten nicht sofort umzustellen ist“, so Marschang. Weil NOAKs allgemein zu weniger schweren Blutungsereignissen führen und die Gerinnungskontrollen wegfallen, sei aber auch bei Patienten mit guter Einstellung eine Umstellung durchaus ratsam. Auch die lange Liste von Interaktionen kann durch den Einsatz von NOAKs minimiert werden. Zudem entfallen Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und damit die Notwendigkeit einer speziellen Diät.

Die primäre Nebenwirkung von NOAKs liegt wie bei allen blutgerinnungshemmenden Substanzen in der Steigerung der allgemeinen Blutungsneigung, die sich aber meist nur in kleineren Blutungsereignissen wie Nasenbluten manifestiert. Bei bekannter Blutungsneigung, insbesondere in Kombination mit anderen, die Blutungsneigung fördernden Medikamenten wie Thrombozytenaggregationshemmer oder nichtsteroidale Antirheumatika, sei deshalb Vorsicht geboten, so Marschang. Ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, weshalb genau auf die Empfehlungen zur Dosisreduktion zu achten ist. Nicht empfehlenswert ist der Einsatz von NOAKs nach heutigem Wissensstand bei exzessiv erhöhtem Blutungsrisiko sowie schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz.

Quelle: Tagung „7. Konsensusmeeting Herzinsuffizienz“, 23. November 2013, Innsbruck

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