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Neurologie 28. Oktober 2013

Rationaler Umgang mit Opioiden

Gemischte Bilanz über die zunehmende Verschreibung von Opioiden in der Schmerztherapie.

Ein Leben ohne chronische Schmerzen ist für viele Patienten nur durch den Einsatz von Opioiden möglich. Doch der Zugang zu diesen ist höchst unterschiedlich: In manchen Ländern stehen sie praktisch nicht zur Verfügung, in anderen werden sie trotz Nebenwirkungen und Suchtgefahr zu großzügig verschrieben. Experten forderten beim EFIC-Kongress daher eine leitliniengerechte Verschreibungspraxis.

„Die hochwirksamen Schmerzmittel der Opioide werden heute im Vergleich zu 1990 um das 7,5-Fache öfter verschrieben. Der Opioid-Konsum ist in den letzten 20 Jahren weltweit von 7,67 auf 58,11 Milligramm pro Kopf gestiegen. Lange wurden diese Arzneimittel als Suchtgift tabuisiert, jetzt ist ihr Nutzen für schwer von chronischen Schmerzen geplagten Menschen offensichtlich von Medizin und Gesundheitspolitik anerkannt“, betonte EFIC-Präsident Prof. DDr. Hans Georg Kress von der Medizinischen Universität Wien.

Die globale Statistik täuscht allerdings auf den ersten Blick darüber hinweg, dass weltweit längst nicht alle Menschen von der schmerzlindernden Wirkung der potenten Analgetika profitieren. Selbst in der WHO-Region Europa sind große Versorgungslücken zu konstatieren. Zwar ist hier zwischen 1990 und 2010 der Opioid-Verbrauch von 9,21 auf 135,11 Milligramm pro Kopf fast um das 15-Fache gestiegen, doch jenseits des statistischen Durchschnitts herrschen je nach Land eklatante Unterschiede. Während 2010 in den drei europäischen Ländern mit dem höchsten Opioid-Konsum 469,79 Milligramm (Dänemark), 413,40 Milligramm (Österreich) bzw. 375,98 Milligramm (Deutschland) pro Kopf verschrieben wurden, waren in anderen Staaten nicht einmal die gängigsten Präparate erhältlich, die bei Krebsschmerzen eingesetzt werden. In Ländern wie Kasachstan oder Tadschikistan tendiert der Einsatz gegen null. Innerhalb der EU belegen Polen (33,08 Milligramm/Einwohner), Litauen (38,43 Milligramm/Einwohner) und Lettland (24,90 Milligramm/Einwohner) die hintersten Plätze bei der Opioid-Verschreibung. „Hier liegt eine Unterversorgung klar auf der Hand, die von der Gesundheitspolitik nicht länger ignoriert werden darf, weil sie Millionen von Menschen zu einem qualvollen Leben verurteilt. Das ist medizinisch wie ethisch nicht vertretbar“, unterstrich Kress.

Die richtigen Medikamente für die richtigen Patienten

Gleichzeitig riet der Experte, bei der Verschreibungspraxis nicht allein der Quantität das Wort zu reden: „Wir müssen den Trend zum vermehrten Opioid-Konsum durchaus differenziert betrachten. Opioide sind nicht frei von Nebenwirkungen, deshalb sollten sie nur jene Patienten erhalten, die gut darauf ansprechen, langfristig einen Nutzen davon haben, und bei denen andere Therapieoptionen versagen.“

Neben den bekannten Effekten wie etwa Verstopfung, Übelkeit oder Mundtrockenheit lösen Opioide eine Reihe anderer und gelegentlich unterschätzter Reaktionen aus, nicht zuletzt, weil sie in das Hormonsystem und in Stoffwechselvorgänge eingreifen. Das zeigt auch eine spanische Studie (Abstract Ferri et al, Risk assessment of opioid misuse in Italian chronic non-cancer pain using the pain medication questionaire). Mehr als 40 Prozent der untersuchten Schmerzpatienten beklagten Nervosität und Störungen der Libido als Nebenwirkungen, mehr als 30 Prozent litten unter Schlaflosigkeit oder Depression. Eine weitere präsentierte internationale Studie (Abstract Stannard et al, Opioid use for persistent pain: a 21st century perspective) legt nahe, dass viele Patienten Opioide erhalten, obwohl sie klinisch nicht davon profitieren.

Missbrauch vermeiden

„Im Windschatten der großzügigeren Opioid-Verordnungen ist in den letzten Jahren ein weiteres Problem aufgetreten: Missbrauch. „Dieses Problem ist vorwiegend in Nordamerika und Australien virulent, weil dort ein weniger regulierter Umgang mit Opioid-Verschreibungen gepflegt wird als in Europa, wo der Zugang durch spezielle Rezeptformulare oder Suchtmittelregister strikt geregelt ist“, erklärte Kress. Sinnvoll könnte es sein, bereits zu Therapiebeginn abzuklären, ob bei Betroffenen ein Missbrauchsrisiko vorliegt oder nicht. „Eine aktuelle italienische Studie (Abstract Ferri et al, Effectiveness and safety of long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain) zeigt etwa, dass spezifische Fragebögen diesbezüglich ein verlässliches Prognoseinstrument darstellen, und empfiehlt, vor der Opioid-Verschreibung die psychische Gesundheit von Patienten zu evaluieren.

Eine norwegische Studie (Fredheim et al, A pharmacoepidemiological cohort study of subjects starting strong opioids for non-malignant pain – a study from the Norwegian prescription database) mit über 17.000 Personen belegt zudem, dass nicht immer die geeigneten Patienten langfristig Opioide erhalten: „34 Prozent der Studienteilnehmer verdoppelte ihre Opioid-Dosis binnen fünf Jahre. Es ist besorgniserregend, dass ein hoher Dosisanstieg ein verbreitetes Phänomen in der Langzeittherapie ist, und hohe Dosen darüber hinaus stets einhergehen mit einem starken Konsum von süchtig machenden Benzodiazepinen“, so Kress. Dies sei umso bedenklicher, als auch eine dänische Studie (Abstract Hojsted et al, Addictive behavior related to opioid use for chronic pain) eine auffällige Beziehung zwischen chronischem Schmerz, Opioid- und Benzodiazepin-Gebrauch findet und Verbindungen zu bestimmten Risikofaktoren herstellt.

Leitlinien für Allgemeinmediziner

„Es ist unsere Aufgabe, einen vernünftigen Mittelweg zwischen dramatischer Unterversorgung, Überverschreibung und Missbrauch zu propagieren. Es darf auch nicht Missbrauch in einzelnen Teilen der Welt zum globalen Ruf nach Restriktionen führen. Dies würde unüberwindbare Hürden für Patienten bedeuten, die Opioide dringend zur Schmerzkontrolle benötigen“, betonte Kress. Ein Ansatz sei, Schmerzpatienten zu screenen, ob sie tatsächlich und ohne massive Nebenwirkungen auf Opioide ansprechen und ob sie eine latente Sucht- oder Missbrauchsgefährdung aufweisen.

Kress hob diesbezüglich eine weitere Studie (Abstract Singh et al, Good practice in opioid prescribing: a survey based on British Pain Society Guidelines – prescribers) hervor: Diese zeigt auf, dass sich vor allem Allgemeinmediziner klare Behandlungsleitlinien wünschen, bessere Patienteninfobroschüren nötig wären und „Opioid-Behandlungsverträge“ einen gangbaren Weg im Umgang mit chronischen Schmerzpatienten darstellen könnten.

Quelle: 8. Kongress der Europäischen Schmerzföderation EFIC, 9. – 12. Oktober 2013, Florenz

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