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Kardiologie 16. September 2013

ST-Hebungs-Myokardinfarkt

„Präventive“ Koronarintervention verbessert Prognose.

Bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) empfehlen die Leitlinien, durch perkutane Koronarintervention (PCI) mit Stent-Implantation nur den Verschluss der Infarktarterie zu beseitigen. Neue Studiendaten relativieren diese Empfehlungen: Danach ist es prognostisch von Vorteil, wenn im Falle einer Mehrgefäßerkrankung in anderen Koronararterien vorhandene Stenosen gleich mit behandelt werden.

Bei Patienten mit STEMI ist die möglichst rasche Wiedereröffnung der Infarktarterie durch primäre PCI heute die Therapie der ersten Wahl. Häufig finden sich dann im Koronarangiogramm noch weitere Stenosen, die nicht im Zusammenhang mit dem akuten Herzinfarkt stehen.

Nutzen der „präventiven“ PCI bisher unklar

Wie mit diesen bis dato „unschuldigen“ Koronarverengungen zu verfahren ist, war bislang unklar. Belege dafür, dass eine „präventive“ PCI zur Beseitigung auch dieser Stenosen von Nutzen ist, gab es nicht. In den Leitlinien wird deshalb beim akuten Myokardinfarkt eine Beschränkung der kathetergestützten Revaskularisation auf die Infarktarterie empfohlen. Damit wird aber möglicherweise das therapeutische Potenzial der primären PCI bei Patienten mit STEMI nicht voll ausgeschöpft. Das legen zumindest Ergebnisse einer Studie britischer Kardiologen nahe, die Dr. David Wald aus London beim ESC vorstellte.

Vorzeitiger Stopp der Studie

Das Design sah vor, rund 600 Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefäßerkrankung in die Studie aufzunehmen. Bei allen sollte leitliniengerecht eine primäre PCI zur Wiederherstellung des Blutflusses in der Infarktarterie durchgeführt werde. Bei der Hälfte der Studienteilnehmer sollten die behandelnden Kardiologen nach Stent-Implantation in der Infarktarterie im nächsten Schritt auch in anderen Koronararterien entdeckte Stenosen (Stenosegrad über 50 Prozent) entsprechend behandeln („präventive“ PCI). Geprüft wurde, ob sich diese erweiterte Koronarintervention günstig auf die Inzidenz künftiger kardiovaskulärer Ereignisse (primärer kombinierter Endpunkt: kardial bedingter Tod, Myokardinfarkt, therapierefraktäre Angina pectoris mit dokumentierter Ischämie) auswirken würde.

Im Januar 2013 empfahl das den Studienablauf kontrollierende Experten-Komitee nach einer Zwischenanalyse, die Studie wegen klarer Ergebnisse vorzeitig zu beenden. Zu diesem Zeitpunkt befanden sich 465 STEMI-Patienten in der Studie.

Risikoreduktion um mehr als 60 Prozent

Im Verlauf von knapp zwei Jahren kam es in der Gruppe, in der nur die Infarktarterie revaskularisiert worden war, bei 53 Patienten zu einem kardialen Ereignis. In der Gruppe mit präventiver PCI waren es dagegen nur 21 Patienten. Damit war das Risiko für den primären Endpunkt in diese Gruppe signifikant um 65 Prozent niedriger. Zwar unterschied sich die Zahl der kardialen Todesfälle für sich genommen nicht signifikant (4 versus 10 Ereignisse). Bei den beiden Endpunkten Herzinfarkt (7 versus 20 Ereignisse) und refraktäre Angina pectoris (12 versus 30 Ereignisse) erwies sich der Unterschied dagegen jeweils als signifikant. Wurden ausschließlich die beiden „harten“ Endpunkte (kardialer Tod, Myokardinfarkt) berücksichtigt, ergab sich eine signifikante Risikoreduktion um 64 Prozent durch die präventive PCI (11 versus 27 Ereignisse).

In der Studie ist nicht untersucht worden, ob die präventive PCI sofort also schon während der initialen Katheterintervention in der Akutphase oder besser erst in zeitlichem Abstand bei einem zweiten Kathetereingriff vorgenommen werden sollte.

Die klinischen Vorteile der präventiven PCI wurden in der Studie allerdings schon in den ersten sechs Monaten nach der PCI evident. Das könnte bedeuten, dass sich eine in zwei Schritten vorgenommene Behandlung aufgrund der Verzögerung nachteilig auswirken könnte, so Wald.

Quelle: Jahrestagung European Society of Cardiology (ESC), 31. August – 4. September 2013, Amsterdam, PRAMI-Studie (Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction), zeitgleich online publiziert im „New England Journal of Medicine“.

springermedizin.de/ob, Ärzte Woche 38/2013

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