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Schematische Darstellung der Thrombozyten (grün) in der Zirkulation.
 
Kardiologie 16. September 2013

Non-STEMI-ACS – Timing von Prasugrel

ACCOAST-Studie schafft Klarheit.

Es reicht völlig aus, einen stark wirksamen Thrombozytenaggregationshemmer wie Prasugrel bei Non-STEMI-ACS im Katheterlabor zu geben. Eine frühere Gabe verhindert keine Komplikationen, sondern erhöht die Blutungsrate.

Wann soll man bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen ohne ST-Strecken-Erhöhung (NSTEMI) mit der dualen Plättchenhemmung beginnen? Im Falle von Clopidogrel hat es sich durchgesetzt, die Substanz so früh wie möglich nach Krankenhauseinweisung zu geben, weil Clopidogrel als Prodrug erst nach einigen Stunden wirksam ist. So wurde beispielsweise in der PCI-CURE-Studie verfahren. Auch die Leitlinien der ESC empfehlen diese frühzeitige Gabe, sofern eine PCI geplant ist, obgleich es keine Studie gibt, welche einen Vorteil dieses Vorgehens gegenüber der Gabe im Katheterlabor bewiesen hat.

Optimaler Zeitpunkt bisher nie untersucht

Allerdings empfehlen die Leitlinien heute, beim NSTEMI die stärker und schneller wirksamen P2Y12-Rezeptorinhibitoren Prasugrel oder Ticagrelor bevorzugt einzusetzen. Prasugrel wurde in seiner großen Phase-3-Studie (TRITON) erst bei der PCI verabreicht, zu einem Zeitpunkt also, als der Patient schon auf dem Kathetertisch lag und die Therapie – PCI – feststand. Lassen sich die Ergebnisse vielleicht noch verbessern, wenn man die Substanz – ähnlich wie Clopidogrel – früher, also schon zum Zeitpunkt der Diagnose, einsetzt?

Die Antwort war bisher keinesfalls klar. Denn bei frühzeitiger Gabe behandelt man zwangsläufig auch jene Patienten, bei denen man sich schließlich für ein konservatives, medikamentöses Vorgehen entscheidet, sowie Patienten, die am Ende einen koronaren Bypass erhalten. All diese Patienten würden einem erhöhten Blutungsrisiko ausgesetzt. Für die Bypass-Patienten bedeutet die frühe Gabe von P2Y12-Inhibitoren schließlich, dass die Operation erst 5 bis 7 Tage später durchgeführt werden kann. Diese Verzögerung erhöht die Kosten nicht unerheblich.

ACCOAST-Studie untersucht Loading-Dose von Prasugrel

Vor diesem Hintergrund wurde die ACCOAST-Studie (A Comparison of Prasugrel at the Time of Percuaneous Coronary Intervention or as Pretreatment at the Time of of Diagnosis in Patients with non-ST-Elevation MI) außerordentlich begrüßt, welche das optimale Timing der Prasugrel-Gabe bei 4033 NSTEMI-Patienten prospektiv untersuchte. Bei allen Patienten war die Indikation zu einer Koronarangiografie innerhalb von 2 bis 48 Stunden gestellt worden. Die Hälfte der Patienten erhielt eine 30-mg-Loading-Dose von Prasugrel vor der Angiografie. Entschied man sich für eine PCI, bekamen die Patienten zum Zeitpunkt der PCI nochmals 30 mg Prasugrel. Die andere Hälfte der Patienten erhielt 60 mg Prasugrel im Katheterlabor.

Studienabbruch wegen vermehrter Blutungen

Tatsächlich war die Studie kurz vor Abschluss der Rekrutierung vom unabhängigen Data Monitoring Committee gestoppt worden, als sich zeigte, dass die Vorbehandlung keinen Vorteil brachte, aber mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher ging. Die endgültigen Daten wurden nun beim Jahreskongress der European Society of Cardiology 2013 in Amsterdam von Prof. Dr. Gilles Montalescot, Pitié Salpetrière University Hospital in Paris, vorgetragen und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert (Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2013 Sep 1. DOI: 10.1056/NEJMoa1308075. Keaney JF Jr. N Engl J Med. 2013 Sep 1. DOI: 10.1056/NEJMoa1308820).

Primärer Wirksamkeitsendpunkt war die Kombination aus Herzkreislauftod, Infarkt, Schlaganfall, Notfallresvaskularisation oder GP IIb/IIIa-Notfallgabe. Diese Endpunkte traten, in Summe wie einzeln, nach 7 Tagen wie nach 30 Tagen, in beiden Gruppen mit gleicher Häufigkeit von in Summe etwa. 10 Prozent auf, und zwar unabhängig davon, ob die Patienten mit PCI (69 Prozent), CABG (6 Prozent) oder medikamentös (25 Prozent) behandelt wurden.

Über die Hälfte der Endpunkte waren Myokardinfarkte – offenbar eine Nebenwirkung der Gefäßeröffnung, bei der Plaque-Schotter in die Peripherie gespült werden und dort kleinere Gefäße verstopfen kann. Dies kann dann auch eine starke Plättchenhemmung nicht verhindern. Insgesamt, so die Autoren, war das Risiko für Stent-Thrombosen oder Tod in beiden Gruppen sehr gering.

Das Risiko für schwere Blutungen innerhalb von sieben Tagen wurde indes durch das Preloading signifikant von 1,4 auf 2,6 Prozent erhöht, wobei speziell das Risiko für Blutungen bei den mit PCI behandelten Patienten nahezu verdreifacht wurde. Dies lag vor allem daran, dass die Thrombozyten schon umfassend inhibiert waren, als man die Katheterpunktion ausführte, so die Autoren. Das Risiko für tödliche oder intrakranielle Blutungen unterschied sich nicht.

Umdenken erforderlich

Fazit der Autoren: Aufgrund der schnellen Wirksamkeit moderner Plättchenhemmer sowie der heute üblichen geringen Verzögerung zwischen Krankenhauseinlieferung und Herzkatheterbehandlung reicht es völlig aus, die Substanz im Katheterlabor zu verabreichen.

Prof. Dr. Christian Hamm, Direktor des Herzzentrums an der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, begrüßte die Ergebnisse der Studie, an der er beteiligt war: „Nun wissen wir, dass das Vorgehen in der TRITON-Studie richtig war und eine frühere Gabe des Plättchenhemmers mehr Schaden als Nutzen bringt.“ Die Studie erfordere ein Umdenken: Das häufig praktizierte Preloading bei NSTEMI sollte nicht mehr erfolgen.

Auch Prof. Dr. Sigmund Silber, München, zeigte sich zufrieden: „Mir ist es lieber, wenn wir im Katheterlabor über die Therapie entscheiden, und nicht die Kollegen im Krankenwagen oder in der Notaufnahme.“

Quelle: Jahrestagung European Society of Cardiology (ESC), 31. August – 4. September 2013, Amsterdam. HOTLINE II; ACCOAST: A Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous Coronary Intervention or as Pre-treatment At the Time of Diagnosis in Patients with Non-ST-Elevation Myocardial Infarction.

springermedizin.de/de, Ärzte Woche 38/2013

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