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Prof. Dr. J. M. ten Cate brachte das Thema „Biofilme:rezente Fortschritte und zukünftige Herausforderungen“.

Prof. Dr. Joachim Klimek befasste sich mit dem Thema „Bildung und Bedeutung von Kalziumfluorid auf dem Schmelz“.

 

Prof. Dr. Elmar Hellwig berichtete über die Wirkweise von Aminfluorid enthaltenden Produkten auf der Basis von Studien.

 

© GABA (4)

Die Fachvorträge warfen auch einige Fragen vonseiten des Auditoriums auf.

 
Zahnheilkunde 5. Mai 2013

Jubiläum der gezielten Kariesprophylaxe

In Basel fand im April ein internationales Symposium zum Thema „50 Jahre Aminfluoride – Oral Healthcare for a modern lifestyle“ statt.

Die Einführung der Aminfluoride vor 50 Jahren war der Anlass für ein hochkarätig besetztes internationales Symposium auf dem Areal des Universitätsspitals in Basel, Schweiz. Zahlreiche internationale Gäste folgten der Einladung von GABA International und vor Ort den Ausführungen der Experten mit Interesse.

Der Vorsitzende, Thomas Attin, begrüßte Experten und Teilnehmer herzlich und leitete über zum ersten Referat: Flavio Häner und Dr. phil Ursula Hirter-Trüb berichteten zum Thema „Geschichte der Zahnpflege - die GABA Perspektive“.

Entwicklung der Kariesprophylaxe

„Menschen haben schon immer an Zahnproblemen gelitten. Es erstaunt daher nicht, dass sie sich seit jeher für Kariesprävention interessiert haben. Verschiedene Praktiken wurden zu verschiedenen Zeiten ins Leben gerufen“, so Häner. Seit dem Mittelalter spielen Apotheken eine zentrale Rolle in der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung. Im 19. und beginnenden 20. Jahrhundert veränderte sich die Rolle der Apotheken grundsätzlich: Sie mussten sich der Konkurrenz einer rapid wachsenden pharmazeutischen Industrie stellen oder stiegen voll in die sich rasch entwickelnde pharmazeutische Forschung und Entwicklung ein. Einen solchen Einstieg vollzog die „Goldene Apotheke Basel“, aus der sich die internationale Dentalgesellschaft GABA entwickelte.

Die Veränderungen der Industrialisierung bewirkten auch Veränderungen der menschlichen Lebensweisen, im Besonderen auf den Gebieten der Gesundheit und Hygiene, berichtete Hirter-Trüb: Mundhygiene, die noch bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts ein rein kosmetisches Anliegen war, entwickelte sich zu einem medizinisch fokussierten und betreuten Bereich. Parallel dazu durchliefen Zahnpasten die Entwicklung vom kosmetischen zum medizinischen Produkt.

Über die „Wirkweise von Aminfluorid enthaltenden Produkten auf der Basis von in situ Studien“ berichtete anschließend Prof. Dr. Elmar Hellwig. Klinische Studien, die sich mit der Wirkung von Fluoriden befassen, unterliegen verschiedenen Problemen, wie z. B. große interindividuelle Variationen, lange Studiendauer, unterschiedlicher Kariesbefall und hohe Ausfallsraten. In situ-Studien können einige dieser Probleme kompensieren.

Aminfluorid-haltige Produkte versus Placebo

Daher wurde auch die Wirkungsweise von Aminfluoriden in einigen doppelblind geführten, randomisierten, Placebo-kontrollierten Cross over Studien nach GCP Standards beforscht, um die Veränderung der Mineralisation, die Tiefe der Läsion und die Aufnahme von Fluorid in gesunden und demineralisierten Zahnschmelz nach der Applikation verschiedener Aminfluorid-haltiger Produkte versus Placebo zu untersuchen. Die Studien ergaben, dass eine reine, intiale Kariesläsion im Vergleich zu Placebo in signifikantem Maß Fluorid aufnimmt, wobei die Aufnahme in Abhängigkeit zur Konzentration der den Zahn umspülenden Fluoridlösung steht. Die frequente Applikation hochkonzentrierter Aminfluorid-Gele bewirkte jedoch keine signifikante Steigerung der Fluoridaufnahme in den Zahn, verglichen mit Placebo.

Unter kariogenen Bedingungen wird die Demineralisierung behindert, und die Remineralisation kann nach Applikation eines fluoridhaltigen Gels stattfinden. Zusammenfassend, so Hellwig, zeigten die Studien, dass verschiedene Aminfluorid-haltige Produkte imstande sind, in situ einen konkreten antikariösen Effekt zu erbringen. Diese Studien haben ihre Grenzen, sind aber gut geeignet, die Wirkungsweise von Aminfluoriden zu evaluieren.

Auf dem Zahnschmelz: Kalziumfluorid

Prof. Dr. Joachim Klimek befasste sich mit dem Thema „Bildung und Bedeutung von Kalziumfluorid auf dem Schmelz“. Wenn Fluorid in die Mundhöhle gelangt, bildet sich auf dem Zahnschmelz ein Niederschlag aus Kalziumfluorid oder Kalziumfluorid-ähnlichen Verbindungen - es sind dies die wichtigsten und möglicherweise sogar einzigen Reaktionsprodukte auf dem Zahnhartgewebe nach der lokalen Applikation von Fluorid. Ohne jeden Zweifel, so Klimek, spielt das kalziumfluoridhaltige Präzipitat auf dem Schmelz eine besonders wichtige Rolle bei der kariesprophylaktischen Wirkung der Fluoride. Deshalb sollten zur Kariesprävention vorzugsweise Zahnpasten, Mundspüllösungen und Gele eingesetzt werden, die zur Ausbildung einer möglichst stabilen kalziumfluoridhaltigen Deckschicht auf dem Zahnhartgewebe führen.

Physikalische Diagnostikmethoden

„Physikalische Diagnostik der Interaktion von Fluorid mit humanem Dentalgewebe“, war der Titel des Referates von Prof. Dr. Matthias Petzold. Cutting-Edge-Elektonenmikroskopie, Ionen-Massenspektrometrie und die Röntgenanalyse können sehr detaillierte Informationen über humanes Dentalgewebe generieren. Physikalische Untersuchungsmethoden tragen in Ergänzung zu klinischen und biochemischen Studien dazu bei, Modelle für die Interaktion der Fluoride mit der Zahnoberfläche erstellen zu können. Petzold skizzierte die Möglichkeiten und Grenzen der physikalischen in vitro Analyse und zeigte unter Zuhilfenahme der Elektronenmikroskopie die Ergebnisse einiger Fallstudien, bei denen sich nach Behandlung mit Aminfluoriden Calcium-Fluorid-artige Präzipitate zeigten. Bei kurzzeitiger Behandlung mit Aminfluoriden kommt es zu einer Präzipitation, welche sich nach einer ebenso kurzzeitigen Behandlung mit Natriumfluorid nicht nachweisen lässt. Ferner erwähnte der Experte die Ergebnisse einiger Studien, welche mit Hilfe der High-Resolution Transmissions Elektronen Mikroskopie (TEM) durchgeführt worden waren und die verschiedenen Fluoridzusammensetzungen miteinander verglich, was wiederum zum besseren Verständnis der Wirkungen des pH-Werts und der Fluorid-Zusammensetzung auf die Modalitäten der Fluoridinteraktion beiträgt. Neben den erwähnten Calcium-Fluorid-ähnlichen Reaktionsprodukten, die sich an der Oberfläche des Zahnes ausbilden, widmen die Untersucher ihre Aufmerksamkeit der Mikrostruktur des Zahnschmelzes unter den oberflächlichen Schichten. Was die Mechanismen der Dissolution und Interaktion von Fluoriden mit dem Zahnschmelz betrifft, namentlich die Details der Prozesse in vivo, einschließlich der Aktivierungsprozesse, wie sie in einem oralen Milieu anzunehmen sind, gibt es noch zahlreiche offene Fragen; zukünftige Studien werden diese beantworten.

Klinische Erfahrungen

Prof. Dr. Melinda Madlena berichtete über „Klinische Erfahrungen mit Aminfluoriden – fokussiert auf ungarische Studien“ und präsentierte die wichtigsten wissenschaftlichen Arbeiten ihres Heimatlandes der vergangenen 15 Jahre. Die Quintessenz aller genannten Studien, welche sich verschiedenster Dentalpflegeprodukte bedienten, lautete: Aminfluoride, und hier speziell eine Kombination von Amin- und Zinkfluoriden, tragen zur Prävention der Plaqueakkumulation und in der Folge zur Gesundhaltung von Zähnen und Zahnhalteapparat bei. Abschließend zitierte sie Prof. Imfeld: „Mundhygiene ist mehr als eine Gewohnheit, sie ist Kultur.“

50 Jahre Kariesmanagement in Deutschland

„Management von Kariesläsionen in Deutschland – wir blicken 50 Jahre zurück“ war das Thema von Prof. Dr. Elmar Reich. Die Evidenz für die kariespräventive Wirkung der Fluoride kam in den späten 1950er Jahren aus Nordamerika, dort wurde in der Folge auch die Trinkwasserfluoridierung eingeführt, welche 1959 in der DDR, Chemnitz, aufgegriffen wurde. In den 1960er Jahren wurden fluoridierte Zahnpasten in Deutschland eingeführt, der verbreitete Gebrauch dieser startete erst in den 1970er Jahren. Fluoridierte Lacke zur professionellen Anwendung kamen in Deutschland in den 1970/1980er Jahren auf den Markt.

Karies beruht auf sozialen Problemen

Seit 1999 wird in Deutschland Speisesalz fluoridiert. „Karies ist keine soziale Erkrankung, sie beruht auf sozialen Problemen“, so der Experte. Die ersten Schritte in Richtung einer gezielten Prophylaxe bestand in der Gruppenprophylaxe der 1980er Jahre: Motivierte Zahnärzte aus Praxen und Zahnkliniken boten Zahnerziehungsprogramme für Eltern und Kinder an. So wurden auch Patienten erfasst, die sonst nicht oder erst viel später dem Zahnarzt vorgestellt worden wären: Menschen aus niedrigeren sozialen Gruppen kommen in der Regel erst sehr spät, d.h. mit großen Kavitäten und Schmerzen zum Zahnarzt. Seit 1983 gibt es Gruppenprävention in Kindergärten und Schulen in den meisten deutschen Bundesländern.

Eine deutliche Zunahme der Prophylaxewilligkeit wurde sichtbar, als die Krankenkassen damit begannen, individuelle Prävention, z.B. auch für professionelle Fluoridierung, zu bezahlen.

Status quo bei Erosionen und Ursachen für Karies

In den letzten Jahren dominiert die steigende Inzidenz von Erosionen, korrelierend mit dem Verzehr gesunder Ernährung, mit viel Obstsaft und Salatmarinaden. Karies hingegen sehen wir heute in besonderen Risikogruppen, als Resultat einer kariogenen Ernährung und/oder einer Vernachlässigung der Mundhygiene; kommt hier eine kieferorthopädische Behandlung dazu, beobachten wir gehäuft kariöse Veränderungen der Zähne.

Am anderen Ende des Spektrums, meinte Reich, finden wir ältere Menschen, die heute ihre Zähne größtenteils behalten, was zu einer gesteigerten Inzidenz von Wurzelkaries führt. Für unsere Zukunft müssen wir uns damit befassen, dentale Probleme im Rahmen der Pflege älterer Menschen in Heimen zufriedenstellend lösen zu können.

Während in Deutschland Fluoridierung in großem Stil nie zur Debatte stand, können andere Länder auf zahlreiche groß angelegte Präventivprogramme bzw. reguläre zahnärztliche Versorgung verweisen, welche Erfolge zeitigt, die einen eindeutigen Zusammenhang mit fluoridierten Produkten haben.

Biofilme – und ein neuer Ansatz

Prof. Dr. J. M. ten Cate brachte den interessierten Teilnehmern das Thema „Biofilme: rezente Fortschritte und zukünftige Herausforderungen“ nahe. „Es gibt keinen Menschen, der gegen Karies resistent ist“, eröffnete er seine Ausführungen. Obgleich in den Niederlanden eine lange Geschichte der Kariesprävention existiert, ist heute eine neue Annäherung an das Problem gefordert.

Rezente wissenschaftliche Studien haben die Komplexität des bakteriellen Biofilms entdeckt, und zwar im Hinblick auf seine Struktur, Zusammensetzung und Funktion. Dentaler Plaque wurde als oraler Biofilm identifiziert. Zudem arbeiten zahlreiche Experten daran, die einzelnen Bakterienarten, welche Biofilme besiedeln, zu identifizieren: Es wurden zahlreiche neue Spezies gefunden.

Reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Chemotherapeutika

Bakterien, die einen Biofilm besiedeln, sind bis zu tausend Mal widerstandsfähiger gegenüber antimikrobiellen und antibiotischen Wirkstoffen als frei lebende Bakterien. Man weiß auch, so ten Cate, dass sich Bakterien im Inneren eines Biofilms in einen „schlafenden“ Zustand begeben, in welchem sie gegenüber Chemotherapeutika weniger empfindlich sind.

Dieses erweiterte Wissen über Biofilme bzw. unser Mikrobiom verlangt von den Wissenschaftern, Labormodelle auszuarbeiten, die dem Zusammenleben von Bakterien in ihrem natürlichen Habitat nahe kommen. Mit solchen Modellen und unserer zunehmenden Information über die genetische Struktur der Bakterien können wir uns daran machen, neue Behandlungsstrategien zu entwickeln und evaluieren. In naher Zukunft werden vielversprechende neuartige antimikrobielle Strategien präsentiert und einer Verwendung zugeführt werden. Ein dualer Ansatz, also die Gabe von Fluoriden und eine gezielte anti-mikrobielle Behandlung, imponiert heute als Methode der Wahl.

Erosionen: was tun?

Abschließend berichtete Prof. Dr. Carolina Ganss über „Polyvalente Metallkationen und Biopolymere - innovative Wirkstoffe zur Erosionsprävention und -therapie“. Erosionen stellen aufgrund ihrer komplexen Ätiologie und speziellen Histologie eine besondere Herausforderung für präventive und therapeutische Strategien dar. Sie entstehen aufgrund frequenter Einwirkung verschiedenster Säuren aus Nahrungsmitteln und Getränken oder dem Mageninhalt auf plaquefreie Zahnhartsubstanzen. Im Gegensatz zu Karies, deren Läsionskörper unterhalb der nahezu intakten Oberfläche eine remineralisierbare Struktur darstellt, sind Erosionen eher Oberflächenphänomene, die eine ganz andere Intervention erfordern. Kausale Behandlungsansätze zur Reduktion der Säureeinwirkungen stehen bei diesem Erkrankungsbild zunächst im Vordergrund.

Polyvalente Fluoridverbindungen wie TiF4 und SnF2 sowie Wirkstoffkombinationen von monovalenten Fluoridverbindungen, zum Beispiel Aminfluorid, mit SnCl2 haben vielversprechende Effekte gezeigt. Der Wirkungsmechanismus besteht in der Ausbildung von schwer löslichen titan- oder zinnreichen Präzipitaten auf der Zahnoberfläche, das Zinnion kann außerdem in die Zahnhartsubstanzen aufgenommen werden. Neben anorganischen Verbindungen können organische Moleküle eine gewisse Schutzwirkung entfalten. Erste Studien zeigen, dass Polyphosphate, Caseine, Muzine oder das Biopolymer Chitosan protektive Effekte haben können. Dabei wird vermutet, dass diese Substanzen entweder an die Zahnhartsubstanzen adsorbieren oder mit dem Pellikel interagieren können.

Fazit für die Praxis: die Rolle der Aminfluoride ist klar

Die abschließende Round-Table-Diskussion beleuchtete die angeführten Daten nochmals und rundete das Bild ab. Die Rolle der Aminfluoride in der Kariesprävention ist laut den Experten klar, der Ansatz zur Management des Biofilms in Prävention und Therapie derzeit noch weiter zu beforschen. Erosionen sind eine eigene Entität und haben als solche auch einen eigenen therapeutischen Ansatz.

Quelle: „50 years amine flouride - Oral Healthcare for a modern lifestyle“, GABA-Jubiläumssymposium, 19. April 2013, Basel, Schweiz

R. Höhl, Zahnarzt 6/2013

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