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© Sebastian Schreiter / Springer Verlag GmbH
 
Innere Medizin 29. April 2013

Mittels Wells-Score venöse Thromboembolien aufspüren

Korrekte Diagnostik verbessert Prognose.

Eine korrekte Diagnose ist die Voraussetzung für eine frühzeitige Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT) und damit auch für eine Verbesserung der Prognose der Betroffenen.

Die venöse Thromboembolie (VTE) ist eine der wichtigsten Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Ihre Inzidenz ist stark altersassoziiert. „Während klinisch manifeste Thrombosen bei Säuglingen mit 1 : 100.000 pro Jahr sehr selten sind, treten sie bei betagten Menschen mit einer Wahrscheinlichkeit von 1 : 100 pro Jahr deutlich gehäuft auf“, informierte Prof. Dr. Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt/M beim diesjährigen DGIM-Kongress in Wiesbaden.

Nicht vergessen werden dürfe, dass VTE auch bei jungen Patienten vorkommen können, insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter unter Einnahme oraler Kontrazeptiva, so die Angiologin.

Differenzierter Anamnesescore

Weil die Symptomatik unspezifisch und variabel ist, werden TVT oft übersehen und bleiben damit unbehandelt. Mögliche Folgen einer unentdeckten TVT können Langzeitkomplikationen wie eine chronische venöse Insuffizienz oder ein postthrombotisches Syndrom sein. Im schlimmsten Fall kann eine unerkannte und damit unbehandelte TVT zu einer möglicherweise letal verlaufenden Lungenembolie führen.

Eine korrekte Diagnose und eine frühzeitige Therapie sind deshalb für die Betroffenen von großer Bedeutung. „Jeder klinische Thromboseverdacht muss umgehend so weit abgeklärt werden, dass eine Therapieentscheidung getroffen werden kann. Anamnese und körperliche Untersuchung allein sind dafür allerdings nicht ausreichend“, betonte Lindhoff-Last.

Die Angiologin riet dazu, bei der Abklärung des Verdachts mit der Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer TVT zu beginnen: „Gut für die Praxis geeignet ist der Score nach Wells, in dem die Ergebnisse aus Anamnese, körperlicher Untersuchung und klinischem Befund mit Punkten bewertet werden“.

Ein Blatt mit diesem Score sollte daher auf jedem Arztschreibtisch liegen, forderte Lindhoff-Last.

Ist die anhand des Wells-Scores ermittelte Wahrscheinlichkeit für eine TVT niedrig, sollte im nächsten Schritt ein D-Dimer-Test angeschlossen werden. D-Dimere sind ein Beiprodukt der Fibrinolyse, erhöhte Spiegel können sowohl bei der Thrombusentstehung als auch bei Fibrinolyse nachweisbar sein. „Der Test hat einen hohen negativen Voraussagewert. Wenn der D-Dimer-Wert im Normbereich liegt, lässt sich eine akute venöse Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließen“, so Lindhoff-Last. Auf eine Antikoagulation kann in diesem Fall verzichtet werden. Der D-Dimer-Test eignet sich aufgrund seiner geringen Spezifität jedoch nicht zum Nachweis einer TVT.

Bei positivem D-Dimer-Test oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit muss zwingend eine bildgebende Diagnostik erfolgen. „Methode der Wahl ist hier die komplette Kompressionssonographie. Sie hat den Vorteil, dass wichtige Differenzialdiagnosen wie eine Baker-Zyste oder ein Hämatom mit erfasst werden“, sagte Lindhoff-Last. Zur Überbrückung der Zeit bis zur Diagnostik müssen die Patienten mit einem niedermolekularen Heparin oder Rivaroxaban in therapeutischer Dosierung versorgt werden.

Die Gegenseite mit untersuchen

Bei proximalen Thromben der poplitealen und femoralen Strombahn betragen Sensitivität und Spezifität der Kompressionssonographie zwischen 95 und 100 Prozent. Ähnlich gute Ergebnisse können bei distalen Thrombosen erreicht werden. Somit kann die komplette Kompressionssonographie – d. h. die Untersuchung des gesamten Beins mit allen distalen und proximalen Beinvenen – Thrombosen mit hoher Zuverlässigkeit ausschließen.

„Wenn die Kompressionssonographie vollständig durchgeführt wurde, kann auf eine Wiederholungsuntersuchung nach einigen Tagen verzichtet werden“, so die Expertin. Im Fall einer nachgewiesenen Beinvenenthrombose solle immer auch die Gegenseite, also das nicht symptomatische Bein, untersucht werden: „Sie ist in etwa zehn Prozent der Fälle ebenfalls betroffen“, so die Angiologin.

Bei Schwangeren sollten auch die Beckenvenen sorgfältig untersucht werden, weil insbesondere im dritten Trimenon gehäuft isolierte Beckenvenenthrombosen auftreten können. Für die Diagnostik der Beckenvenen sind Flussinformationen hilfreich, die mithilfe der Duplexsonographie gewonnen werden können. Die verschiedenen Methoden zur Abklärung des Verdachts auf eine TVT sollten in einer logischen Abfolge zu einem diagnostischen Algorithmus verbunden werden.

 

springermedizin.de, Ärzte Woche 18/2013

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