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Kardiologie 3. Oktober 2012

Therapie und Prävention

Herz-Kreislauf-Krankheiten: Präventionsstrategien müssen spezifische, ungleich verteilte Ursachen berücksichtigen, und können deshalb nicht generalisiert empfohlen werden, so die Ergebnisse einer weltweiten Studie.

Als Forum für die Präsentation neuer Studien hatte der ESC in München der kardiologischen Fachwelt wieder einiges zu bieten. Hier eine kurze Übersicht vielversprechender Studien, deren Ergebnisse einen maßgeblichen Einfluss auf die Therapie haben könnten.

Der Aldosteron-Antagonist Spironolacton ist eine Therapieoption für Hypertonie-Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz (HI), so der Leiter der Aldo-DHF-Studie, Prof. Dr. Burkert Pieske, Leiter der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Medizinischen Universität Graz.

Spironolacton verbessert die Herzfunktion und -struktur und reduziert den Blutdruck bei dieser Patientengruppe. Betroffene leiden unter schlechter Lebensqualität, beeinträchtigter Leistungsfähigkeit, einer hohen Rate von Krankenhauseinweisungen und hoher Sterblichkeit. Trotz der großen Zahl betroffener Patienten hat bisher bei diastolischer HI noch keine Therapie einen Nutzen gezeigt.

Die Aldo-DHF-Studie – die Ergebnisse werden im New England Journal of Medicine veröffentlicht – untersuchte die Aldosteron-Rezeptor-Blockade bei diastolischer Herzinsuffizienz. 422 Patienten mit diastolischer HI erhielten Spironolacton (25mg/d) oder ein Placebo. Primäre Endpunkte waren Veränderungen in der diastolischen Funktion und Veränderungen bei der maximalen Leistungsfähigkeit (maximaler Sauerstoffkonsum), gemessen durch Fahrrad-Spiroergometrie nach zwölf Monaten. Sekundäre Endpunkte waren unter anderem die Lebensqualität. Auch die Sicherheit einschließlich klassischer Nebenwirkungen wie Kalium-Anstieg im Blut oder Verschlechterung der Nierenfunktion wurde untersucht.

Es zeigte sich, dass Spironolacton die diastolische Funktion signifikant verbesserte, jedoch nicht die maximale Leistungsfähigkeit. Es verbessert die Anpassung des Herzens, verringert linksventrikuläre Hypertrophie und reduziert Diabetes, NTproBNP sowie den systolischen und diastolischen Blutdruck.

Aldosteron ist für potenzielle Faktoren bei der Entstehung von diastolischer HI verantwortlich. Bisher wurden die Wirkungen von Aldosteron-Antagonisten, die sich bei systolischer Herzinsuffizienz bereits bewährt haben, noch nicht in größeren Doppelblind-Studien bei Patienten mit diastolischer HI untersucht.

Typ-2-Diabetes: schlechte Daten für direkte Reninblockade

Menschen mit Typ-2-Diabetes benötigen eine optimale Kontrolle ihres Blutdrucks. Diese wird unter anderem durch Eingriffe in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAS) erreicht. Ein zusätzlicher Vorteil der RAS-Hemmung liegt darin, dass sie sich günstig auf die Funktion der bei Diabetes-Patienten grundsätzlich gefährdeten Nieren auswirkt. Nun zeigt allerdings eine auf dem ESC-Kongress in München präsentierte Studie, dass ein Mehr an RAS-Blockade nicht unbedingt Vorteile für die Patienten hat. Dies legen zumindest erste Daten der im Dezember 2011 abgebrochenen ALTITUDE Studie nahe. Im Rahmen dieser Studie wurde untersucht, ob Patienten mit Typ-2-Diabetes davon profitieren, dass sie zusätzlich zu einem in das RAS eingreifende Medikament (ACE-Hemmer oder Sartan) den direkten Renin-Hemmer Aliskiren einnehmen.

Durch die hochselektive Blockierung von Renin wird nicht nur dessen enzymatische Aktivierung von Angiotensin II (AT-II) gehemmt, sondern werden wahrscheinlich auch AT II unabhängige Effekte von Renin gehemmt. Hierzu gehören proliferatorische und profibrotische Wirkungen. Es wird vermutet, dass die Erhöhung der Reninaktivität unter ACE-Hemmern und AT-II Blockern über den Mechanismus einer vermehrten (Pro)Renin-Rezeptorbindung einen Teil der potenziellen Benefits verhindert. Daher wurde von der Kombination dieser Substanzen mit Aliskiren eine bessere organprotektive Wirkung auf Herz und Nieren erwartet.

Diese Erwartungen konnten jedoch in ALTITUDE nicht erfüllt werden, wie der präsentierende Autor der Studie, Prof. Dr. Hans-Henrik Parving, Universitätsspital Kopenhagen, auf einer Pressekonferenz am ESC ausführte. Im Gegenteil, aufgrund der Nebenwirkungen der Therapie entschlossen sich die Forscher zu einem Abbruch der Studie. Daher standen nur Daten zu einer Beobachtungszeit von 32 Monaten (median) zur Verfügung. Diese zeigen keine signifikanten Vorteile für die Kombination der Standardtherapie mit Aliskiren.

Die EMA hat bereits auf die Studiendaten reagiert, und als Konsequenz für Präparate, die Aliskiren enthalten, neue Kontraindikationen und Warnhinweise festgelegt.

Nach Begutachtung durch den Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) empfahl die Behörde im Februar 2012, dass Aliskiren enthaltende Präparate bei Patienten mit Diabetes oder moderater bis schwerer Einschränkung der Nierenfunktion, die gleichzeitig einen ACE-Hemmer oder einen Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) erhalten, kontraindiziert sein sollten.

Zudem sprach sich die EMA für eine Warnung aus, wonach die Kombination von Aliskiren plus ACE-Hemmer oder ARB auch bei allen anderen Patienten wegen möglicher Nebenwirkungen nicht zu empfehlen sei.

Ballonpumpe beim herzbedingten Schock

Die intraaortale Ballongegenpulsation bringt Patienten, die sich nach einem akuten Herzinfarkt in einem kardiogenen Schock befinden, keinen Vorteil gegenüber der alleinigen Katheter-Intervention zur Wiedereröffnung verschlossener Herzkranzgefäße. Zu diesem überraschenden Ergebnis kam die IABP-SHOCK II Studie, die mit 600 Patienten größte bisher durchgeführte interventionelle Studie zum kardiogenen Schock. Die Daten von IABP-SHOCK II wurden auch im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Rund fünf bis zehn Prozent der Patienten geraten nach einem akuten Myokardinfarkt je nach Infarktgröße in einen kardiogenen Schock. In den letzten Jahren ist es gelungen, durch interventionelle Maßnahmen, insbesondere die bestmögliche Revaskularisation, die Sterblichkeit von rund 80 auf etwa 40 Prozent zu senken.

Die intraaortale Ballonpumpe (IABP) findet seit Langem in der Behandlung von Patienten im kardiogenen Schock Anwendung. Dabei handelt es sich um einen Ballon in der Aorta, der gegenläufig zur Aktion des Herzmuskels aufgepumpt und wieder entspannt wird. Dies erhöht und verlängert in der Diastole den Druck für die Durchblutung in den Herzkranzgefäßen und entlastet das Herz bei der Pumparbeit in der Systole.

Prof. Dr. Holger Thiele vom Herzzentrum der Universität Leipzig berichtete von der randomisierten, prospektiven Multicenter-Studie (37 beteiligte Kliniken) IABP-SHOCK II. Im Zeitraum von Juni 2009 bis März 2012 wurden 600 Patienten mit kardiogenem Schock als Folge eines Myokardinfarktes, die eine frühe Revaskularisation erhalten haben, entweder nur intensivmedizinisch begleitet, oder erhielten zusätzlich eine IABP. Thiele: „Die 30-Tage-Sterblichkeit war in beiden Studienarmen – mit 39,7 Prozent im IABP-Arm und 41,3 Prozent im Kontrollarm – vergleichbar.“ Patienten, die mit IABP versorgt wurden, hatten also kein geringeres Risiko, zu versterben, als jene, die nach der Revaskularisation lediglich eine intensivmedizinische Standardbehandlung erhielten. Genauso wenig zeigte sich bei anderen Faktoren ein Vorteil für die IABP: Der Blutdruck war nicht unterschiedlich, die Katecholamindosen, die Nierenfunktion, Entzündungsparameter, intensivmedizinische Scores sowie Behandlungs- oder Beatmungstage waren vergleichbar zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Wenn sich auch kein Vorteil für die IABP ergab, so zeigte sich doch deren Sicherheit: In der Ballonpumpen-Gruppe gab es nicht mehr Komplikationen als in der Kontrollgruppe.

Die Ergebnisse von IABP-SHOCK II haben bereits Einfluss auf die klinische Praxis genommen. Im Rahmen des ESC-Kongresses wurden die aktualisierten ESC-Guidelines zum Management des Herzinfarkts mit ST-Streckenhebung angepasst und der Einsatz der Ballonpumpe auf Empfehlungsgrad 2B herabgestuft.

Herzrisiko: Wohlstands-Unterschiede berücksichtigen

Aus den früheren Studien INTERHEART und INTERSTROKE ist bekannt, dass weltweit drei Risikofaktoren für 50 bis 60 Prozent des gesamten Herz-Kreislauf-Risikos verantwortlich sind: Ungünstige Ernährung, zu wenig Bewegung und Rauchen.

In der neuen PURE-Studie (Prospective Urban Rural Epidemiology) gingen die Forscher der Frage nach, welche sozioökonomischen Faktoren dieses Risikoverhalten beeinflussen. Erhoben wurden dafür das Ernährungs- und Bewegungsverhalten sowie die Rauchgewohnheiten von insgesamt 154.000 Personen aus 17 Ländern.

Ein Fazit, so Hauptautor Prof. Dr. Salim Yusuf, McMaster University und Hamilton Health Science, Hamiltorn, Canada: Je niedriger das Bruttonationalprodukt (BNP) eines Landes und je niedriger innerhalb eines Landes das Haushaltseinkommen, desto weniger Obst und Gemüse werden konsumiert und desto mehr wird geraucht. Letzteres gilt jedenfalls für Männer, das Rauchverhalten von Frauen ist weniger eindeutig, weil kulturelle Faktoren eine große Rolle spielen.

Bei allen anderen für die Herzgesundheit wichtigen Lebensstilfaktoren sind Menschen in den wohlhabenden Ländern der Welt bzw. in den höheren Einkommensschichten im Nachteil: Je höher das BNP bzw. je höher das Haushaltseinkommen, desto höher ist der Fettkonsum und die Aufnahme ungesättigter Fettsäuren. Das gilt auch für den Verzehr von Fleisch. Umgekehrt ist es mit dem Anteil von Kohlehydraten an der Gesamtkalorienmenge, er nimmt mit sinkendem BNP und Haushaltseinkommen zu. Das Ausmaß körperlicher Bewegung nimmt mit zunehmendem Wohlstand dramatisch ab, beobachtet Yusuf: „Das wird auch nicht durch Freizeitaktivitäten ausgeglichen, die im Wohlstand naturgemäß weiter verbreitet sind. Die Differenz zwischen den ärmsten und reichsten Ländern bei der täglichen Bewegung entspricht dem Äquivalent von drei Stunden Jogging.“

Eine wichtige Konsequenz der Untersuchung, so der Experte, sei es, dass Präventionspolitik viel stärker derartige sozioökonomische Unterschiede berücksichtigen müssten. „Wir subventionieren in Nordamerika oder Europa die Fleisch- und Milchproduktion. Das ist kontraproduktiv, weil in den reichen Ländern davon ohnehin viel zu viel konsumiert wird. Besser wäre es, die Herstellung gesunder Lebensmittel zu fördern und sie damit leichter zugänglich zu machen.“

„Präventionsstrategien müssen die spezifischen, ungleich verteilten Ursachen berücksichtigen, und können deshalb nicht generalisiert empfohlen werden. Das ist eine wichtige Folgerung aus dieser Untersuchung“, so Prof. Dr. Eckart Fleck, Deutsches Herzzentrum Berlin und Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.

Quelle: Europäischer Kardiologenkongress 25. bis 29. August 2012, München

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