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Besteht Vorhofflimmern? Fast alle Betroffenen sollten eine antithrombotische Prophylaxe gegen Thromboembolie und Schlaganfall erhalten.
 
Kardiologie 5. Oktober 2012

Neue Leitlinien bei Vorhofflimmern

Verändert haben sich die Guidelines zur Antikoagulation und zur antiarrhythmischen Therapie.

Vorhofflimmern ist eine globale Herausforderung. Weltweit stirbt jeder zehnte Patient im ersten Jahr nach der Diagnose. Für die Behandlung dieser Patienten gibt es jetzt neue Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, die im Rahmen der Jahrestagung der European Society of Cardiology in München erörtert wurden. Verändert haben sich die Leitlinien zur Antikoagulation und zur antiarrhythmischen Therapie.

Vorhofflimmern ist eine wichtige Ursache für Morbidität und Mortalität in allen Teilen der Welt. Eine Analyse von Daten aus einem weltweiten, 47 Länder umfassenden Register ergab: Innerhalb eines Jahres nach Diagnose starben im Schnitt 11,4 Prozent aller darin erfassten Patienten mit dieser Arrhythmie. Mehr als vier Prozent erlitten einen Schlaganfall.

Daten in 47 Ländern erhoben

Basis dieser von Dr. Jeff Healey aus Hamilton in Kanada präsentierten Ergebnisse bilden Daten aus dem prospektiven RE-LY-Register. In dieses Register wurden insgesamt 15.340 Patienten aus den verschiedensten Ländern aufgenommen. Ausgewählt wurden Personen, bei denen nach Präsentation in einer Notfallambulanz Vorhofflimmern diagnostiziert worden war – entweder als primäre Diagnose oder als sekundäre Diagnose bei Patienten, die wegen anderer Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Infektionen in die Notaufnahme kamen.

Große Unterschiede bei der Mortalität

Die Raten für die 1-Jahres-Mortalität unterschieden sich je nach geografischer Region sehr deutlich. Im Vergleich zu West-Europa oder Nord-Amerika waren die Sterberaten besonders in Lateinamerika und Afrika erheblich höher. Je nachdem, ob Vorhofflimmern primäre (in 44 Prozent) oder sekundäre Diagnose (in 56 Prozent der Fälle) war, zeigten sich ebenfalls große Unterschiede bei der Mortalität. So war die Sterberate nach einem Jahr bei Patienten mit Vorhofflimmern als primärer Diagnose wesentlich niedriger als bei Patienten, bei denen die Arrhythmie im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen diagnostiziert wurde. Die Rate betrug zum Beispiel in Nord-Amerika 4 Prozent (primäre Diagnose) versus 16 Prozent (sekundäre Analyse), in Afrika 12 Prozent versus 22 Prozent.

Häufigste Todesursache war Herzinsuffizienz

Häufigste Todesursache bei Patienten mit sekundär diagnostiziertem Vorhofflimmern war Herzinsuffizienz (34 Prozent), gefolgt von Infektionen (12 Prozent) und Schlaganfall (9,5 Prozent). Relativ am höchsten war der Anteil der Herzinsuffizienz an den Todesursachen mit etwa 40 Prozent in den Regionen Ost-Europa, Afrika, Indien und Asien.

Auch die Häufigkeit von Schlaganfällen variierte je nach Region. So war die Apoplexrate mit 6 bis 8 Prozent in Afrika, China und Südostasien deutlich höher als in den anderen Teilen der Welt, berichtete Healey.

In den meisten Regionen lag das Durchschnittsalter der Patienten bei etwa 70 Jahren. Ausnahmen bildeten Indien, Afrika und der Mittlere Osten, wo die Patienten mit Vorhofflimmern im Schnitt zehn und mehr Jahre jünger waren.

Neue Leitlinien bei Vorhofflimmern

Die neuen Leitlinien bei Vorhofflimmern wurden von Prof. Dr. John Camm aus London erstmals vorgestellt. Geichzeitig wurden die Empfehlungen im „European Heart Journal“ (online 24. August) publiziert.

Gemäß den neuen Leitlinien sollten nahezu alle Patienten mit Vorhofflimmern eine antithrombotische Therapie zur Thromboembolie- und Schlaganfall-Prophylaxe erhalten. Ausnahmen bilden nur Patienten, bei denen aufgrund des Alters (unter 65 Jahre) oder eines „lone atrial fibrillation“ von einem niedrigen Risiko auszugehen ist oder bei denen Kontraindikationen bestehen.

Zur Abschätzung des Schlaganfall-Risikos sollte der CHA2DS2-VASc-Score herangezogen werden. Bei einem Risikoscore bei 0 wird eine antithrombotische Therapie als nicht erforderlich erachtet – auch nicht mit Acetylsalicylsäure (ASS). Bei einem Score von 2 oder höher ist eine orale Antikoagulation – sei es mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder einem neuen oralen Antikoagulans (NOAC) – zwingend erforderlich.

Auch bei einem Score von 1 sollte eine orale Antikoagulation in Abwägung des Blutungsrisikos und unter Berücksichtigung der Präferenz des Patienten erwogen werden.

Die aktualisierten Leitlinien räumen den NOACs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) wegen ihrer höheren Wirksamkeit und Sicherheit sowie bequemeren Anwendbarkeit erstmals einen gewissen Vorrang ein. Zwar wird auf eine explizite „First-Line“-Klassifizierung verzichtet. Gleichwohl sollte, so die Empfehlung, bei indizierter Antikoagulation „für die meisten Patienten“ eines der NOACs anstelle einer Antikoagulation mit VKA „in Betracht gezogen“ werden. Auf die bevorzugte Empfehlung eines der drei NOACs legen sich die Leitlinien mangels ausreichender Evidenz nicht fest.

Plättchenhemmung degradiert

Die Plättchenhemmung ist in ihrer Bedeutung bei Vorhofflimmern klar degradiert worden. Bei Patienten, die eine orale Antikoagulation ablehnen, wird dieser Form der Prophylaxe – wenn möglich mit ASS plus Clopidogrel – nur noch eine „Nischen“-Indikation eingeräumt.

Neue Empfehlungen gibt es auch zur antiarrhythmischen Therapie. So wird erstmals dem Antiarrhythmikum Vernakalant eine ausführliche Würdigung zuteil.

Für Patienten, bei denen eine medikamentöse Kardioversion geplant ist und bei denen keine oder nur eine mäßig ausgeprägte strukturelle Herzerkrankung besteht, wird nun neben anderen Substanzen als effektive Option auch die intravenöse Behandlung mit Vernakalant empfohlen. Dies gilt auch für Patienten mit postoperativem Vorhofflimmern nach Herzoperationen.

Auch Dronedaron ist einer Neubewertung unterzogen worden. Die Substanz wird weiterhin für die antiarrhythmische Rezidivprophylaxe bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern empfohlen, wobei auf seine im Vergleich zu Amiodaron schwächere Wirksamkeit hingewiesen wird.

Eine Konsequenz aus den Ergebnissen der PALLAS-Studie ist die Empfehlung, dass Patienten mit permanentem Vorhofflimmern keine Behandlung mit Dronedaron erhalten sollten.

Verwiesen wird auch auf die geänderte Zulassung, wonach die Substanz bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer Dysfunktion kontraindiziert ist. Von einer gleichzeitigen Behandlung mit Digoxin wird abgeraten. Die Einleitung einer Dronedaron-Therapie sollte in der Hand eines „Spezialisten“ liegen.

Vorhofohr-Verschluss in Leitlinien

Auch der Vorhofohr-Verschluss mit einem Okkluder-System hat als interventionelle Therapieoption Eingang in die Leitlinien gefunden. Diese kathetergestützte Behandlung kommt demnach bei Patienten mit hohem Schlaganfall-Risiko in Betracht, die wegen Kontraindikation keine langfristige orale Antikoagulation erhalten können. Allerdings wird nicht verschwiegen, dass die wissenschaftliche Datenlage noch nicht ausreichend ist und die Empfehlung deshalb nur einen „Experten-Konsensus“ zur Grundlage hat.

Europäisches Register: Katheterablation in der realen Welt

Helfen rhythmusstabilisierende Medikamente nicht oder treten schwerwiegende Nebenwirkungen auf, werden nichtmedikamentöse Behandlungsmethoden eingesetzt, beispielsweise die Katheterablation.

Mit der Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study wollen sich ihre Initiatoren ein umfassendes Bild davon verschaffen, bei welchen Patienten und in welchem klinischen Kontext die Katheterablation bei Vorhofflimmern heute in Europa zur Anwendung kommt.

1-Jahres-Daten von 1.300 Patienten hat Dr. Elena Arbelo aus Barcelona vorgestellt. Sie sind, so Arbelo, ein Spiegel der täglichen Praxis in Europa. Auch deutsche Zentren sind mit etwa 150 Patienten am Register beteiligt. Ein Jahr nach einmaliger Ablationsbehandlung waren 74 Prozent aller Teilnehmer frei von Vorhofflimmern-Rezidiven. Etwa 90 Prozent von ihnen hatten vor dem Eingriff Symptome. Mehr als die Hälfte aller Patienten wurde durch die Katheterablation beschwerdefrei. In etwa 20 Prozent der Fälle war ein zweiter Eingriff erforderlich.

Eine Diskrepanz zwischen Empfehlungen und aktueller Praxis sieht Arbelo beim Arrhythmie-Monitoring, das oft nicht so gründlich war, wie es die Leitlinien empfehlen. So wurde bei 76 Prozent aller Patienten gelegentlich ein EKG abgeleitet, nur bei 50 Prozent erfolgte eine Kontrolle durch Holter-Monitoring.

Zum Zeitpunkt der Entlassung erhielten 97 Prozent eine orale Antikoagulation, zumeist mit Vitamin-K-Antagonisten, 67 Prozent wurden medikamentös mit Antiarrhythmika behandelt.

Nach einem Jahr nahmen noch immer mehr als die Hälfte (54 Prozent) aller Patienten Antikoagulanzien und 32 Prozent Antiarrhythmika ein. Der Wunsch vieler Patienten, durch die Katheterablation von der Medikamenteneinnahme befreit zu werden, lasse sich in der Realität demnach nicht immer erfüllen, betonte Arbelo.

Komplikationen während des ersten Jahres nach Ablation waren mit einer Inzidenz von 2,6 Prozent relativ niedrig. Die Rate der Komplikationen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Ablationsbehandlung standen, war hingegen mit 7,7 Prozent deutlich höher.

Die Patienten, die zur Katheterablation kommen, sind nicht die typischen Patienten mit Vorhofflimmern im Praxisalltag: Sie sind meistens jünger, haben überwiegend paroxysmales Vorhofflimmern und weisen häufig keine strukturelle Herzerkrankung auf.

 

springermedizin.de/ob/FH, Ärzte Woche 40/2012

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