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Kardiologie 5. Oktober 2012

Zeit ist Herzmuskel

Neue Leitlinien für die Infarkt-Behandlung – zentrale Bedeutung regionaler Netzwerke.

Die Europäische Kardiologengesellschaft (ESC) hat auf ihrem Kongress in München die neuen Leitlinien zur effektiven Behandlung von Herzinfarkten vom STEMI-Typ (ST-Hebungsinfarkt), der gefährlichsten Form von Herzinfarkten, vorgestellt.

Diese Leitlinien sehen vor, dass Zentren mit Katheterlabor (Percutane Coronare Intervention, PCI) in der Lage sind, an sieben Tagen pro Woche rund um die Uhr innerhalb von 90 (-120) Minuten eine interventionelle Therapie anzubieten. Alternativ kann die Infarktbehandlung auch mittels eines zwischen PCI-Zentren vereinbarten Rotationsprinzips – eine wichtige Vorreiterrolle spielt hier das Infarktnetzwerk in Wien – angeboten werden. Rettungsteams sollen deshalb in der Lage sein, Patienten mit STEMI rasch zu identifizieren und eine initiale Therapie, wenn nötig auch unter Durchführung einer Fibrinolyse einzuleiten.

„Verzögerungen vorzubeugen ist von zentraler Bedeutung“, heißt es in den Leitlinien: Die Frühphase eines Herzinfarktes ist meistens die gefährlichste, und der Nutzen der Reperfusions-Therapie ist höher, wenn diese frühzeitig angewendet wird. Die frühzeitige Diagnose und Behandlung von STEMIs ist deshalb eine Kernforderung der neuen Empfehlungen.

STEMI-Behandlung allen Patienten in Europa zugänglich machen

„Zuverlässige STEMI-Behandlung konsequent allen Patienten in Europa zugänglich machen ist unsere wichtigste Botschaft, und dass sehr wirksame Therapien für das akute Herzinfarkt-Management, insbesondere die Reperfusionstherapie mittels PCI oder Fibrinolyse, vorhanden sein und auch angewendet werden müssen. Ferner sollen auch Optionen für das Management von Komplikationen und die Sekundärprävention verfügbar sein“, so Prof. Dr. Kurt Huber vom Wilhelminenspital Wien und Pressekoordinator der ESC 2012-2014 und Mitautor der alten und neuen STEMI-Leitlinien. „Wir entwickeln uns gegenwärtig von einer Periode, in der wir zeigen, dass diese Therapien funktionieren, hin zu einer Periode, in der wir sie konsequent und zuverlässig allen Patienten zugänglich machen.“

In Europa stirbt derzeit noch jeder sechste Mann und jede siebente Frau an einem Herzinfarkt. Pro Jahr werden in Europa und den USA jährlich 60 bis 70 von 100.000 Menschen wegen STEMI in ein Krankenhaus aufgenommen. Die Krankenhaussterblichkeit von STEMI-Patienten liegt zwischen vier und sechs Prozent, wenn der Patient in einem gut funktionierenden Netzwerk in einem PCI-Zentrum behandelt wird (z.B. FAST-MI Studie in Frankreich, DANAMI-Studie in Dänemark oder Wiener Infarktregister) und 14 bis 16 Prozent in einem Nicht-PCI-Zentrum.

Koordinierte regionale Netzwerke

Huber: „Die neuen Leitlinien der ESC beinhalten gegenüber jenen aus dem Jahr 2008 eine Reihe innovativer Gesichtspunkte. Der Wichtigste ist wohl die Betonung der Organisation koordinierter regionaler STEMI-Netzwerke landesweit, die aus einem zuverlässigen Ambulanz-Service und Krankenhäusern mit unterschiedlicher technologischer Ausstattung bestehen. Diese Netzwerke sollen zuverlässig eine Reperfusionstherapie ermöglichen: mit präzisen zeitlichen Vorgaben und der Verpflichtung, allfällige Verzögerungen in der Behandlung zu erfassen und zu dokumentieren (Registerführung). In Österreich gehen wir diesen Weg bereits seit etwa 10 Jahren.“

Das Personal muss ausreichend geschult sein, um Infarkt-Patienten zu diagnostizieren und in ein geeignetes interventionelles Zentrum zu bringen, wobei Krankenhäuser ohne PCI-Option umgangen werden sollen. Ziel ist es, bei Patienten mit STEMI das verschlossene Gefäß möglichst frühzeitig wieder zu öffnen, entweder mechanisch mittels Katheter, oder medikamentös mittels Fibrinolyse. Wichtig ist auch, dass die neuen Leitlinien fordern, Patienten nach erfolgter Fibrinolysetherapie unmittelbar an ein PCI-fähiges Zentrum zu transferieren (I A-Empfehlung).

Zeitliche Ziele

Die von der ESC-Arbeitsgruppe definierten zeitlichen Ziele sind:

• vom ersten medizinischen Kontakt eines Patienten bis zur EKG-Diagnose maximal 10 Minuten,

• vom ersten medizinischen Kontakt bis zur Initiierung der Fibrinolyse maximal 30 Minuten,

• vom ersten medizinischen Kontakt bis zur PCI maximal 60 Minuten (frischer Infarkt innerhalb von zwei Stunden ab Schmerzbeginn),

• vom ersten medizinischen Kontakt bis zur PCI maximal 90 Minuten (alle anderen Infarkte von 2-12 Stunden),

• Als grobe Einschätzung der Entscheidung, ob eine primäre PCI durchgeführt werden kann oder ob mit einer Fibrinolyse begonnen werden sollte, gelten 120 Minuten ab dem ersten medizinischen Kontakt (= EKG mit Diagnose) bis zur PCI (Infarkte mit 3-12 Stunden Dauer).

• Nach erfolgreicher Fibrinolyse sollen Patienten innerhalb von drei bis 24 Stunden angiografiert und, wenn nötig, interveniert werden.

Eine Reperfusionstherapie wird für alle STEMI-Patienten innerhalb von 12 Stunden nach dem Auftreten der ersten Symptome empfohlen. Infarkte mit einer Dauer von 12 bis 24 Stunden sollten bei anhaltenden Beschwerden und/oder weiterhin bestehenden Ischämie-Zeichen mit EKG-Veränderungen einer Reperfusionstherapie mit PCI unterzogen werden.

Der routinemäßige Einsatz von PCI bei stabilen Patienten mit älteren Infarkten ohne Anzeichen einer Ischämie wird nicht empfohlen.

Wichtig ist auch die peri-interventionelle Begleittherapie: An Antiplättchensubstanzen sollten zusätzlich zu Aspirin Prasugrel oder Ticagrelor zum Einsatz kommen (I B Empfehlung), an Antikoagulantien Bivalirudin (I B) oder unfraktioniertes Heparin (I C). Auch niedermolekulares Heparin (Enoxaparin) ist möglich (IIbB).

Im Falle einer Fibrinolysetherapie sollten zusätzlich zum Fibrinolytikum (bevorzugt TNK-tPA oder andere Fibrin-spezifische Substanzen) Aspirin, Clopidrogel und niedermolekulares Heparin zur Anwendung kommen.

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