zur Navigation zum Inhalt
 
Neurologie 2. März 2012

Rekanalisation des akuten zerebralen Gefäßverschlusses aus neuroradiologischer Sicht

Nach Klinik und Symptomkomplex die individuell beste Behandlung wählen

Der akute zerebrale Gefäßverschluss ist für ~ 85 % der Schlaganfälle verantwortlich. Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass die rasche Rekanalisation des verschlossenen Gefäßes der wichtigste Faktor für das klinische Outcome jeglicher Art der Behandlung darstellt. Rha et al. fanden in einer Metaanalyse von 54 Studien, dass ein gutes funktionelles Outcome bei erfolgreicher Rekanalisation viel wahrscheinlicher auftritt (OR 4,43) und dass die Rekanalisationsrate von der Art der Therapie abhängt [1]. So kommt es in 24,1 % der Fälle zu spontaner Rekanalisation, in 46,2 % zur Rekanalisation durch i.v. Lyse, in 63,2 % durch i.a. Lyse. Die höchsten Rekanalisationsraten konnten jedoch in jenen Studien erreicht werden, in denen mechanische Rekanalisationsverfahren zum Einsatz kamen (83,6 %) [2, 3].

Bildgebung und deren Beziehung zum Outcome

Die radiologische Bildgebung hat eine zentrale Bedeutung für die Patientenselektion. Zum Blutungsausschluss genügt die native CT-Untersuchung des Schädels. Das Ausmaß eines vorliegenden ischämischen Infarktes kann unter Verwendung des sogenannten ASPECT-Scores ebenfalls aus der Nativ-CT-Untersuchung bestimmt werden [4, 5]. Bei einem ASPECT-Score ≤ 4 (d. h. sichtbare Infarktzeichen in 4 oder mehr Regionen des Mediaterritoriums) hat die Rekanalisation keinen Vorteil für das klinische Outcome der Patienten gebracht [5]. Riedel et al. haben eine gute Korrelation zwischen Hyperdensität des Gefäßes in der Nativ-CT-Untersuchung und dem Thrombusvolumen in der CT-Angiographie gefunden [6]. Auch korreliert die Thrombuslast mit dem klinischen Outcome nach i.a. Lyse [7].

Schlaganfall mit unklarem Zeitverlauf

In jenen Fällen, in denen der Beginn des Ereignisses unklar ist oder beim sogenannten „wake-up stroke“ müssen zur Entscheidung für oder gegen einen endovaskulären Therapieversuch zusätzliche Informationen vorliegen. Zur Bestimmung der sogenannten ischämischen Penumbra wird entweder eine CT-Perfusionsmessung mit Bestimmung des zerebralen Blutvolumens (CBV) und des zerebralen Blutflusses (CBF) oder eine MR-Untersuchung mit Stroke-Protokoll durchgeführt. Bei letzterem kommt neben der Diffusionsbildgebung auch eine Perfusionsmessung mit Bestimmung der mittleren Transitzeit (MTT) und der Zeit bis zum maximalen Signal (TTP) sowie eine zerebrale Time-of-Flight (TOF)-Angiographie zur Anwendung. Aus dem Größenverhältnis zwischen dem diffusionsgestörten Areal und dem minderper- fundierten Areal kann die ischämische Penumbra als „noch rettbares“ Gehirngewebe identifiziert werden. In der CT-Angiographie oder der MR-Angiographie kann zusätzlich der Gefäßverschluss dargestellt werden. Dies ist auch bei einer möglichen Behandlung außerhalb des 6-Stunden-Fensters von Bedeutung. Es hat sich gezeigt, dass die Selektion der Patienten nach dem Missmatchkonzept das Risiko für Blutungskomplikationen reduziert [8]. Dies ist umso wichtiger, da es Fälle gibt, in denen trotz relativ milder Klinik (NIHSS-Score ≤ 9) ein großer proximaler Gefäßverschluss vorliegt. Dieser ist auch im Verlauf von großer prognostischer Bedeutung und mit einem schlechten Outcome bei fehlender Rekanalisation assoziiert. So zeigt die i.v. Fibrinolyse bei einem akuten Verschluss der A. carotis int. (ACI) nur in 8 % der Fälle ein gutes klinisches Ergebnis [9, 10]. Die akute Obstruktion der ACI ist jedoch mit einer hohen Mortalität (bis 50 %), einem hohen Risiko für permanente neurologische Schäden (40–60 %) und einem Re-Infarktrisiko von 5–12 % innerhalb von 4–6 Wochen behaftet. Auch Patienten mit einem akuten Verschluss der A. cerebri media (ACM) profitieren von der i.a. Lyse mehr als von der i.v. Lyse, was zu einem besseren Outcome und niedrigerer Mortalität führt [11]. In diesem Zusammenhang kommt dem „hyperdensen Mediazeichen“ eine besondere Bedeutung zu. Ein sichtbarer Thrombus in der Nativ-CT-Untersuchung ist mit einem schlechten Outcome nach i.v. Lyse assoziiert [11]. Ähnliche Ergebnisse liegen auch für einen Verschluss des Karotis-T und für Basilarisverschlüsse vor [12]. Genau diese Verschlüsse sind für die mechanischen Rekanalisationsverfahren am besten geeignet. Hier können Rekanalisationsraten von teilweise über 90 % erzielt werden.

Vorteile der mechanischen Rekanalisation

Die Vorteile der mechanischen Rekanalisation sind die raschere Rekanalisation, das geringere Blutungsrisiko sowie die Rekanalisationsmöglichkeit auch außerhalb des i.v. Lysefensters [13]. Es hat sich gezeigt, dass die mechanische Rekanalisation beim Verschluss großer proximaler hirnversorgender Arterien Vorteile gegenüber der i.v. Fibrinolyse hat [14]. Zwischen 70 % und 80 % der Patienten zeigen nach i.v. Lyse persistierende Verschlüsse [15]. Ein weiterer Vorteil der mechanischen Thrombektomie ist ihre mögliche Anwendung auch bei Vorliegen von Kontraindikationen für die systemische oder intraarterielle Fibrinolyse (Blutungsneigung, Marcoumar, nach Operatonen, bei bekannten Neoplasien, postpartaler Zustand, …). Derzeit unterscheidet man proximale, distale und „on-the-spot“ Devices zur mechanischen Rekanalisation. Das am häufigsten eingesetzte proximale Rekanalisationssystem ist das Penumbra-System. In den derzeit größten Studien mit diesem System konnte eine erfolgreiche Rekanalisation (TIMI II/III) in 81,6 % und 84 % der 125 bzw. 139 Patienten bei einer Rate von 11,2 % für symptomatische Blutungen erreicht werden [3, 16]. Die Mortalität nach 90 d lag bei 33 % bzw. 22 %. Die Rate für symptomatische intrakranielle Blutungen (ICH) lag bei 7,2 %.

Die distalen Systeme erreichten ebenfalls gute Rekanalisationsraten (z. B. Multi-Merci-Trial, 69,5 % Rekanalisation in Kombination mit lokaler Lyse bei 36 % mRS ≤ 2 nach 90 d) [2].

Thrombektomie auch ohne Lyse

Basierend auf den ersten guten Erfahrungen mit der Verwendung von selbstexpandierenden Stents in der Behandlung akuter Schlaganfälle wurden spezielle wiedereinholbare Stentsysteme entwickelt. Mit dem am häufigsten verwendeten Solitaire-System konnte in ersten Studien Rekanalisationsraten über 90 % bei gutem klinischen Outcome (50 % mRS ≤ 2) und akzeptabler Rate an symptomatischen Blutungen (9,1 %) erreicht werden [17]. Einige Studien deuten auch auf Vorteile der alleinigen Thrombektomie ohne begleitende i.v. Lyse hin. So zeigte die mechanische Thrombektomie ein gutes klinisches Outcome ohne erhöhtes Blutungsrisiko [18, 19]. Das gute neurologische Outcome nach 3 Monaten (mRS 0-2) liegt zwischen 50 % und 63 % [17, 20, 21]. Weiters ist das Verfahren im ökonomischen Sinne kosteneffektiv und führt nachweislich zu einer Verbesserung der Lebensqualität [22, 23]. Derzeit laufen 11 klinische Studien, die mindestens 1 Thrombektomiedevice untersuchen (ClinicalTrials.gov). Davon sind 7 randomisiert und kontrolliert.

Fazit

Zusammenfassend ist eine suffiziente radiologische Bildgebung Voraussetzung für die Entscheidung für oder gegen eine endovaskuläre Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalles. Eine sorgfältige Patientenselektion verbessert nachweislich das klinische Outcome. Die native CT ist für den Blutungsausschluss ausreichend. Das „hyperdense artery sign“ und ein großes Thrombusvolumen sind weitere wichtige Hinweise, die zur Entscheidung für eine rasche endovaskuläre Schlaganfallbehandlung sprechen. Nach dem Dreistundenfenster ist zum Ausschluss großer Infarktareale und zur Darstellung der ischämischen Penumbra die multimodale Bildgebung mittels CT oder MRT sinnvoll.

Die Verwendung mechanischer Thrombektomiesysteme mit und ohne begleitende lokale Thrombolyse ermöglicht eine effiziente endovaskuläre Behandlung schwerer ischämischer Schlaganfälle.

Literatur

 

1 Rha JH, et al (2007) Stroke 38:967-973

2 Smith WS, et al (2008) Stroke 39:1205-1212

3 The penumbra pivotal stroke trial investigators (2009) Stroke 40:2761-2768

4 ASPECTS (2010) J Stroke Cerebrovasc Dis 19:475-479

5 Goyal M, et al (2011) Stroke 42:93-97

6 Riedel CH, et al (2010) Stroke 41:1659-1664

7 Barreto AD, et al (2008) Stroke 39:3231-3235

8 Thomalla G, et al (2006) Stroke 37:852-858

9 Del Zoppo GJ, et al (1992) Ann Neurol 32:78-86

10 Wolpert SM, et al (1993) AJNR 14:3-13

11 Mattle H, et al (2008) Stroke 39:379-383

12 Lindsberg PJ, et al (2006) Stroke 37:922-928

13 Thomassen L, et al (2007) Acta Neurol Scand Suppl 187:22-29

14 IMS II Study (2007) Stroke 38:2127-2135

15 IMS Study (2004) Stroke 35:904-911

16 Tarr R, et al (2010) J Neurointerv Surg 2:341-344

17 Roth C, et al (2010) Stroke 41:2559-2567

18 Stead LG, et al (2008) Arch Neurol 65:1024-1030

19 Baker WL, et al (2011) Ann Int Med 2011;154: 243-252

20 Castano C, et al (2010) Stroke 41:1836-1840

21 Costalat V, et al (2011) Stroke 42:1929-1935

22 Interventional Management of Stroke (IMS) III Trial (IMSIII): Clinical Trial.gov: NCT00359424. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00359424

23 Nguyen-Huynh MN, et al (2011) AJNR 32: 244-249

Zur Person
Ao. Univ.-Prof. Dr. Hannes Deutschmann
Klinische Abteilung für vaskuläre und interventionelle Radiologie
Teaching Unit der Universitätsklinik für Radiologie
Klinische Abteilung für Neuroradiologie
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 2
8036 Graz
Fax: ++43/316/385-3851
E-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben