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Fotos (3): fotodienst, Martina Draper
Dr. Leo Richter Facharzt Dermatologie und Venerologie, Dermatologische Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung, Leiter der Dermatoimmunologischen Ambulanz/Psoriasis-Ambulanz, Wien

Prof. Dr. Klemens Rappersberger Facharzt Dermatologie und Venerologie, Vorstand der Dermatologischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien

Friederike Schönauer PSO-Austria

 
Dermatologie 30. Oktober 2011

WeltPsoriasisTag: schwere Psoriasis - systematisch unterversorgt

Patienten, bei denen die Schuppenflechte stark ausgeprägt ist, haben eine eingeschränkte Lebensqualität und Lebenserwartung. Trotzdem wird nur jeder Zweite adäquat behandelt.

Psoriasis ist nicht heilbar. Die auto-inflammatorische Systemerkrankung begünstigt in schweren Fällen kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus oder Morbus Crohn. Sie ist weiters mit psychiatrischen Störungen assoziiert, und sie beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen massiv. Die gute Nachricht ist: Die Krankheit ist sehr gut behandelbar. Bei adäquater Behandlung erreichen selbst Menschen mit stark ausgeprägter Schuppenflechte eine normale Lebenserwartung und zufriedenstellende Lebensqualität. Allerdings bleibt jedem zweiten Patienten die Therapie verwehrt. Es hapert an Information und an Zeit.

 

Ende Oktober findet der von der Weltgesundheitsorganisation WHO ausgerufene Welt-Psoriasis-Tag statt. Die österreichische Selbsthilfegruppe PSO-Austria nahm dies zum Anlass, gemeinsam mit Experten der Wiener Rudolfstiftung auf Mängel in der Versorgung der Betroffenen hinzuweisen.

Niedrigere Lebenserwartung

„Insgesamt muss man leider feststellen, dass das Wissen um Psoriasis in Österreich erschreckend gering ist“, konstatierte Prof. Dr. Klemens Rappersberger, Vorstand der Dermatologischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung. „Hier muss man auch das mangelnde Verständnis vieler Ärzte für die komplexen Auswirkungen der Psoriasis und ihrer Begleiterkrankungen, die eine interdisziplinäre Betreuung durch viele Experten erforderlich machen, ansprechen.“

Gemeint sind nicht nur die Uveitis oder die Psoriasis-Arthritis, von der in Österreich rund 50.000 Menschen betroffen sind und die zu den bekanntesten Komorbiditäten gehört. Störungen des Fettstoffwechsels, Gefäßveränderungen, vor allem Atherosklerose der Koronararterien, metabolisches Syndrom, Depressionen, Morbus Crohn oder Typ-2-Diabetes sind ebenfalls mit Psoriasis assoziiert (Boehncke, W.H. et al: BMJ 2010; 340: b5666). „Derzeit wird angenommen, dass für diese systemischen Veränderungen die Freisetzung von Entzündungsfaktoren wie TNFα, Interleukinen etc. verantwortlich ist“, erläuterte Dr. Leo Richter, der eine Dermatoimmunologische Ambulanz in der Wiener Rudolfstiftung leitet. Diese Komorbiditäten seien mit dafür verantwortlich, dass diese Patienten eine niedrigere Lebenserwartung haben. „Ärzte aller Fachrichtungen sollten den Zusammenhang zwischen Psoriasis und internistischen Erkrankungen kennen“, forderte Richter.

Schlechtere Lebensqualität

Das Konzept der Lebensqualität hat im letzten Jahrzehnt einen höheren Stellenwert in der Beurteilung der Erkrankung und der Therapieerfolge bekommen. In der Dermatologie hat sich der Dermatology Life Quality Index (DLQI) durchgesetzt.

Abgesehen von den unmittelbaren Folgen der Erkrankung selbst und der mehr oder weniger aufwändigen oder unangenehmen Therapie, sind die Einschränkungen des psychischen Wohlbefindens von Psoriatikern mit jenem von Krebskranken, Diabetikern oder Herzkranken vergleichbar. Die psychosozialen Folgen der äußerst stigmatisierenden Krankheit führen bis hin zu behandlungsbedürftiger Depression und erhöhen Suizidraten. Junge Menschen mit ausgeprägter und sichtbarer Schuppenflechte werden leichter ausgegrenzt. Für Arbeitsuchende ist die Auswahl beschränkt. Manche Berufe kommen aus gesundheitlichen Gründen nicht in Frage, in manchen Jobs mit Kundenkontakt sind Psoriatiker als Bewerber nicht gern gesehen. Ablehung, die verkraftet werden muss. Friederike Schönauer würde sich daher wünschen, dass psychotherapeutische Unterstützung von den Krankenkassen in ausreichendem Ausmaß ermöglicht würde.

Therapie für ein normales Leben

Es gibt inzwischen zahlreiche Studien, die zeigen, dass eine systemische Behandlung bei stark betroffenen Psoriatikern das Auftreten der Komorbiditäten vermeiden hilft und die Lebenserwartung dadurch steigt. „Das heißt, eine adäquate Therapie ist in der Lage, die schlechtere Lebenserwartung der Betroffenen zu verbessern“, so Richter. „TNFα-Blocker, die ja in der Rheumatologie und Gastroenterologie schon länger in Gebrauch sind, verbesserten in Studien sowohl die physischen Symptome als auch die psychiatrischen Zustände. Die Lebenserwartung steigt durch Systemtherapien.“

„Zum richtigen Zeitpunkt der Erkrankung sollte die passende Therapie eingesetzt werden“, mahnte Rappersberger, stellte aber fest, dass vorhandene, gut ausgearbeitete Therapieleitlinien nur zögerlich umgesetzt würden. Systemisch werden vor allem Methotrexat (MTX) und Ciclosporin A eingesetzt, und zunehmend auch Fumarsäure, die in Deutschland bisher weit häufiger verwendet wurde. „Zusätzlich haben wir in Österreich ein neues Behandlungsspektrum, die Biologika: Da ist Österreich federführend“, so Rappersberger.

Vorenthaltene Versorgung

Unglücklicherweise seien die meisten Psoriatiker therapeutisch gesehen unterversorgt, sagte Richter, da müsse man „leider auch die Berufsgruppe der Ärzte an der Nase nehmen“, denn eine große Studie in Deutschland habe gezeigt, dass die Hälfte der Menschen mit einer wirklich schweren Psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI über 20) nie eine Systemtherapie erhalten hätten. Dass die Ergebnisse in Österreich ähnlich ausfallen würden, davon sind beide Dermatologen überzeugt. „Zu wenig wirksame Medikamente werden zu lange verabreicht, obwohl die Symptomatik nach wie vor für den Patienten belastend ist“, meinte Rappersberger.

Richter sieht in der Immunambulanz sehr häufig, wie schwer es stark betroffene Psoriasispatienten heute immer noch haben, „obwohl es schon seit längerer Zeit sehr gute Therapien für sie gäbe“. Er beklagte auch, dass nur ein kleiner Teil der Patienten, die ihn aufsuchen, von ihrem Arzt überwiesen worden sind. Viel öfter haben sie etwa durch Mund-zu-Mund-Propaganda von der Spezialambulanz erfahren.

Die Gründe dafür dürften nicht nur darin liegen, dass unerwünschte Nebenwirkungen der systemischen Therapien befürchtet werden, sondern vor allem auch im Refundierungssystem der Kassen. „Wenn ein niedergelassener Arzt seinem Patienten eine Kortisonsalbe verordnet, kann er dafür gleich viel verrechnen, wie wenn er eine Systemtherapie verschreibt – nur dass Letztere viel aufwändiger ist“, berichtete Richter. Das beginne schon bei der Diagnostik. „Auch einen PASI zu berechnen, ist Arbeit und kostet Zeit“, so Rappersberger. Zeit, die vergütet werden müsste. Es seien Laboruntersuchungen notwendig, mehr Aufklärung und aufwändigere Kontrollen erforderlich. „Den Leuten in der niedergelassenen Praxis wird aber vom System für die Patienten nicht sehr viel Zeit gegeben.“

Immerhin sei erkennbar, dass die Bereitstellung von klaren Leitlinien die Situation verbessert hätten (S3-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft DDG sowie die Leitlinie der Arbeitsgruppe für Biologikatherapie der Österreichischen Gesellschaft der Dermatologie und Venerologie ÖGDV).

„Ich glaube schon, dass hier die Qualität der Betreuung ganz entscheidend gestiegen ist, auch wenn es nach wie vor so ist, und das zeigen die deutsche Studien von Augustin 2005 und 2008: Es sind noch immer zu wenig Patienten allumfassend betreut“, so Rappersberger.

Verbesserte Zusammenarbeit

Die Frage, warum so wenige Ärzte ihre Patienten an die Spezialambulanz überweisen, lässt sich vielleicht auch damit beantworten, dass befürchtet wird, den Patienten zu verlieren. Die Zusammenarbeit zwischen dem niedergelassenen Bereich und den Spezialambulanzen hätte sich verbessert. Patienten können beispielsweise die Grundtherapie in der Ambulanz erhalten und gehen dazwischen regelmäßig zum betreuenden niedergelassenen Arzt zur Kontrolle.

Patiententag

Bereits am 15. Oktober veranstaltete die Psoriasis-Selbsthilfegruppe PSO-Austria in Wien anlässlich des Welt-Psoriasis-Tages einen Informationstag mit Vorträgen von Medizinern und anderen Experten, um das Wissen über Schuppenflechte, ihre Folge- und Begleiterkrankungen, die psychosozialen Auswirkungen, die Therapiemöglichkeiten und die Vorteile des persönlichen Austauschs in der Selbsthilfegruppe auch an Betroffene zu vermitteln.

Mit Gesundheitsstadträtin Sonja Wehsely ist es Friederike Schönauer gelungen, die ranghöchste Gesundheitspolitikerin der Stadt als Ehrenschutz für die Veranstaltung zu gewinnen. „Das zeigt, dass man in der Gesundheitspolitik die Wichtigkeit der Aufklärung über Psoriasis erkannt hat.“

 

Selbsthilfegruppe PSO-Austria: www.pso-austria.org

 

Quelle: Pressegespräch zum Welt-Psoriasis-Tag „Eine Hauterkrankung mit System“, Wien, 12. Oktober 2011

Von P. Herzberger , Ärzte Woche 42 /2011

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