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Dermatologie 23. März 2011

WeltPsoriasisTag: Psoriasis mit Folgen

Wer unter Schuppenflechte leidet, hat auch ein erhöhtes Risiko für weitere Erkrankungen. Dabei handelt es sich nicht um statistische Koinzidenzien, sondern um echte Komplikationen.

Als Folge der psoriatischen Entzündung kann es zu ernsten Komplikationen und Folgeerkrankungen kommen. Die bekannteste der Komorbididäten bei Psoriasis – aber bei weitem nicht die einzige – ist wohl die Arthritis, die häufiger auftritt, als früher angenommen. Weitere assoziierte Erkrankungen reichen von Depressionen und Alkoholmissbrauch über Morbus Crohn bis zu kardiovaskulären Erkrankungen und Diabetes.

Die Psoriasis-Arthritis wurde früher als seltene und milde Begleiterkrankung angesehen. Heute geht man hingegen davon aus, dass etwa jeder fünfte Psoriasispatient von der Gelenkserkrankung betroffen ist; die Hälfte davon weist auch strukturelle Gelenkschäden auf. In drei Viertel der Fälle tritt die Gelenksbeteiligung erst mehrere Jahre nach den Hautsymptomen auf. Da zudem die Diagnose der Psoriasis-Arthritis maßgeblich von dermatologischen Kriterien abhängt, kommt Hautärzten eine wichtige Funktion bei der Früherkennung der Psoriasis-Arthritis zu.

Von Morbus Crohn bis Herzinfarkt

Die entzündliche Hauterkrankung kann, je nach Ausmaß, eine erhebliche emotionale und psychische Belastung darstellen. Depressionen und gelegentliche Selbstmordgedanken sind daher unter schwer betroffenen Erkrankten nicht selten. Lebensstilfaktoren wie Nikotin- und Alkoholkonsum sind bei Psoriasispatienten problematisch, wobei die Daten keine eindeutige Sprache sprechen, was dabei Ursache und was Wirkung ist.

Seit Jahrzehnten ist belegt, dass die Psoriasis häufig von Morbus Crohn begleitet wird. In den letzten Jahren wurde deutlich, dass die Pathogenese der beiden Erkrankungen sehr ähnlich verläuft.

1995 schon wurde in einer Kohorte von rund 3.000 Psoriasispatienten eine erhöhte Prävalenz für Übergewicht, Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus beobachtet. Für die Betroffenen wirkt sich dieser Umstand auf die Lebenserwartung aus, denn das Risiko für einen Herzinfarkt mit tödlicher Folge erhöht sich dadurch ebenfalls. Je nach Schweregrad der Psoriasis und nach Alter steigt das Herzinfarktrisiko bis auf das Dreifache.

Die Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Wolf-Henning Boehncke vom Zentrum der Dermatologie und Venerologie am Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität, Frankfurt am Main, hat das Risiko von koronaren Herzerkrankungen untersucht: „In einer sorgfältigen Fall-Kontroll-Studie zeigte unsere Gruppe, dass eine Verkalkung der Herzkranzgefäße als frühes Zeichen einer sich etablierenden koronaren Herzkrankheit häufiger und ausgeprägter bei Psoriasispatienten auftritt als bei hinsichtlich sämtlicher anderen einschlägigen Risikofaktoren analogen Kontrollpersonen“, berichtet Boehncke.

Ein wesentlicher Faktor bei der Entwicklung makrovaskulärer Folgeerkrankungen ist die Dyslipidämie. Bei der Manifestation der Psoriasis sind abnormale Blutfette oft bereits vorhanden. „Auch unsere eigenen Untersuchungen weisen darauf hin, dass Psoriasis ein eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung (als Vorstufe zum Herzinfarkt) ist“, so Boehncke (Grafik).

Systemische Entzündung

Psoriasis und metabolisches Syndrom, speziell Übergewicht, fördern Atherosklerose. „Es ist letztlich nicht entscheidend, ob Psoriasis ein Risikofaktor für die Entwicklung des metabolischen Syndroms ist oder umgekehrt“, meint Boehncke, denn in diesem Kontext sei Atherosklerose der entscheidende Prozess. „Sie wird durch die systemische Entzündung vorangetrieben.“

Dafür, dass die psoriatische Entzündung als systemisch anzusehen ist, gibt es mehrere Indikatoren, u. a. systemisch nachweisbare proinflammatorische Zytokine einschließlich TNF-alpha, erhöhte Werte für das C-reaktive Protein (CRP) und aktivierte Thrombozyten. Letztere sind auch an der atherosklerotischen Plaque beteiligt. „Zusätzlich trägt Übergewicht als Teil des metabolischen Syndroms zur systemischen Entzündung bei, da Adipozyten proinflammatorische Zytokine wie TNF-alpha sezernieren.“

Die pathogenetische Basis der Atherosklerose ist die endotheliale Dysfunktion, die durch Insulinresistenz zumindest mitbedingt ist. „Die endotheliale Dysfunktion lässt sich durch Messung der Reaktivität von Gefäßen auf vasodilatatorische und vasokonstriktive Stimuli beobachten. So lässt sich z. B. zeigen, wie TNF-alpha blockierende Biologics die Endothelzellfunktion bei rheumatoider Arthritis verbessern. Die klinische Relevanz dieser Befunde zeigt sich in dem geringeren kardiovaskulären Risiko dieser Patienten unter Therapie mit TNF-alpha-Blockern“, so Boehncke.

Eine weitere wichtige Ursache für Komorbiditäten der Psoriasis sind Lipide und intrazelluläre Signalkaskaden, die durch diese aktiviert werden (Hotamisligil, G. S.: Nature 2006; 444: 860–7).

Bedeutung für die Versorgung

Da Komorbidität zu einer Multimedikation führt, sind Neben- und Wechelswirkungen zu beachten.

Zu den Aufgaben des Dermatologen gehört es, den Patienten dabei zu unterstützen, Risikofaktoren zu vermeiden (Rauchen, Alkoholmissbrauch). Komorbiditäten sollen früh erkannt und entsprechend behandelt werden. Boehncke: „Speziell für die Psoriasis-Arthritis ist die Schildwächterfunktion der Hautärzte evident. Aber auch eine beginnende arterielle Hypertonie oder ein sich manifestierender Diabetes mellitus lassen sich unschwer auch vom Hautarzt feststellen.“ Um den Bedürfnissen der Psoriasispatienten gerecht zu werden, sollten interdisziplinäre Netzwerke gebildet werden, darunter Rheumatologen, Diabetologen und Kardiologen, Psychologen und Ernährungsberater.

 

Boehncke, W. H. et al.: Komorbiditäten bei Psoriasis vulgaris. Der Hautarzt 2009; 60: 116–21

Boehncke, W. H. et al.: Managing comorbid disease in patients with psoriasis. BMJ 2010; 340: b5666 doi: 10.1136/bmj.b5666 .

Komorbiditäten der Psoriasis
KomorbiditätHäufigkeit bei Psoriasis (%)Risiko im Vergleich zur
Allgemeinbevölkerung
Metabolisches Syndrom 4,3 2,2
Arterieller Hypertonus 21,9 1,4
Hyperlipoproteinämie 5,2 0,8
Diabetes mellitus Typ 2 11,7 2,1
Rauchen 45,4 2,5
Alkoholismus („viel“) 8,5 4,1
Quelle: Boehncke et al. 2009 (Mod. nach Schmitt et al. Arch Dermatol Res 2003; 294 :487)

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