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Gastroenterologie 6. Juni 2011

EMR, ESD, NOTES – State of the Art 2011

Die neuen Techniken müssen im Studiensetting ihre Vorteile zeigen

Flexible endoskopisch-therapeutische Verfahren werden zunehmend Teil des Spektrums der interventionellen Endo-skopie. Dies betrifft schon seit längerem die Schlingenektomie von Neoplasien des Gastrointestinaltrakts; zwischenzeitlich in Zentren ebenfalls fest etabliert ist die endoskopische Mukosaresektion (EMR). Vor allem in Japan und Korea wird zunehmend die endoskopische Submukosadissektion (ESD) propagiert. Transluminale Verfahren im Sinne von NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) sind derzeit immer noch als experimentell anzusehen. Zu all diesen Methoden muss jedoch bemerkt werden, dass der interventionell tätige Endoskopiker sich immer auf einem schmalen Grat zwischen ausreichender Radikalität (komplette Entfernung des Befundes) und tolerierbarer Invasivität (Vermeidung von Kompli- kationen) befindet. „Nihil nocere“ muss daher immer als oberstes Prinzip erachtet werden. Nicht alles, was machbar erscheint, macht hierbei immer Sinn. Neue, potentiell begrüßenswerte (da minimalst-invasive) Verfahren werden sich nur gegen etablierte Konzepte durchsetzen, wenn das Verhältnis Risiko zu Nutzen entsprechend positiv ausfällt. Tabelle 1 fasst hierbei kurz die Vor- und Nachteile neuerer endoskopischer Verfahren zusammen.

Indikation

Unter Berücksichtigung der erwähnten Vorteile und Nachteile lässt sich für Mitteleuropa im Jahre 2011 folgende Ist-Situation darstellen:

  • Die EMR ist bei richtiger Indikationsstellung und entsprechender Expertise ein relativ einfach durchzuführendes, effektives und sicheres Verfahren, wie etwa die Daten der Wiesbadener und Amsterdamer Arbeitsgruppe zur Therapie des neoplastischen Barrett-Ösophagus belegen (Pech O et al., Gut 2008;57:1200; (Alvarez Herrero L et al., Endoscopy 2011;43:177). Gerade beim Barrett-Ösophagus kann zudem der etwaige Nachteil einer nach lateral bestehenden R1-Resektion oder „piece-meal“-Resektion durch eine begleitende Radiofrequenzablation aufgehoben werden (Pouw R et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:23).
  • Die ESD in Mitteleuropa sucht aufgrund des seltenen Aufkommens von Magenfrühkarzinomen derzeit noch nach der idealen Indikation. Wie kürzlich durch ein europäisches Expertengremium festgehalten wurde (Deprez et al., Endoscopy 2010;42:853) sollte daher eine ESD nur nach entsprechendem Training erfolgen, Patienten sollten nur im Rahmen von Studien oder nach Einschluss in entsprechende Register therapiert werden.
  • NOTES-Eingriffe etwa im Sinne einer Vollwandresektion oder Staging-Peritoneoskopie sind weit entfernt von der klinischen Realität. Sie sollten nur im Rahmen von klinischen Studien mit positivem Ethik-Votum und unter Einhaltung höchster Sicherheitskriterien erfolgen.

Einsatz von neuen Methoden

Unterm Strich bleibt folglich festzuhalten, dass zwar erfreulicherweise eine Weiterentwicklung der interventionellen Endo-skopie stattgefunden hat, Limitationen technischer Art und Indikations-bezogene Einschränkungen verhindern jedoch derzeit noch den breiten Einsatz neuerer Verfahren. Weiterentwicklungen unter Einbeziehung der Ingenieurswissenschaften und v. a. unserer chirurgischen Kollegen tun Not, verfrühter Aktionismus schadet der Sache wohl mehr als er ihr nutzt.

Tabelle 1 Invasivität, Sicherheit und Aufwand unterscheiden die verschiedenen Operationstechniken
 MukosaresektionSubmukosadissektionNOTES-unterstützt (Vollwandresektion)
Vorteile - schnell / sicher
- relativ einfach
- wenig technisches Equipment notwendig
- Aussage zum R-Status möglich
- keine eigentliche Größenlimitation
- Aussage zum R-Status möglich
- Lymphknotenstatus partiell feststellbar
- auch submukosale Befunde therabierbar
Nachteile - selten R0 (nur zur Tiefe Aussage möglich)
- auf kleinere Befunde limitiert
- Wiederholungseingriffe evtl. schwierig
- hohe Expertise notwendig
- zeitaufwendig
- erhöhtes Perforationsrisiko
- Stenosegefahr bei größeren Befunden
- hoher Material-, Kosten- und Personalaufwand
- ungeklärtes Risiko
- bisher vorwiegend mit laparoskopischer
Unterstützung
Zur Person
Prof. Dr. Alexander Meining
II. Medizinische Klinik
Klinikum rechts der Isar
TU München
Ismaningerstraße 22
96450 München
Deutschland
Fax: ++49/89/4140-4871
E-Mail:

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