zur Navigation zum Inhalt
Abb. 1: Autonome Nerven laterale Beckenwand

Abb. 2: Proktokolektomiepräparat bei CU

Abb. 3: J-Pouch

Abb. 4: Ileostoma

 
Gastroenterologie 6. Juni 2011

Colitis ulcerosa: Die Rolle der Chirurgie

Die Colitis ulcerosa zählt zu dem Formenkreis der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (IBD – Inflammatory Bowel Disease). Die genaue Ätiologie ist nach wie vor unbekannt, obgleich genetische und Umweltfaktoren eine beträchtliche Rolle spielen dürften. Die Colitis ulcerosa ist charakterisiert durch eine im Rektum beginnende und nach proximal kontinuierlich aufsteigende Entzündung der Schleimhaut. Das klinische Erscheinungsbild erstreckt sich dabei von der kompletten Remission bis hin zur fulminanten Exazerbation mit dem Vollbild der Sepsis. Die „Chronic Ulcerative Colitis Disease Severity Scale“ unterscheidet 3 klinische Subformen und gibt Auskunft über den Schweregrad der Erkrankung (Tab. 1).

Operationsindikation

Die einfachste Klassifikation unterscheidet lediglich zwischen Akut- und Elektiv-operation (Tab. 2). Toxisches Megakolon, Darmperforation, massive Blutung sowie medikamentös nicht beherrschbare Sepsis stellen eine Indikation zur Akutoperation dar. Dabei wird normalerweise eine subtotale Kolektomie durchgeführt und ein endständiges Ileostoma angelegt. Das Rektum wird in situ belassen, da eine Beckendissektion mit Formierung eines J-Pouches nicht nur die Operationszeit wesentlich verlängert, sondern in der Akutsituation auch zu einer beträchtlich erhöhten Komplikationsrate beiträgt. Danach führt die alleinige Behandlung des Rektumstumpfes meist zu einer raschen Besserung, sodass in einer zweiten Operation nach entsprechendem Intervall (3–6 Monate) bei klinisch stabilem Zustand eine Proktekomie mit Formation eines J-Pouches angeschlossen werden kann. Elektiveingriffe werden bei Versagen der medikamentösen Therapie oder auch übermäßiger Nebenwirkungen der konservativen Behandlung sowie bei Darmstrikturen, Auftreten von Dysplasiearealen und Tumoren, extraintestinalen Manifestationen sowie Wachstumsverzögerung bei Kindern durchgeführt.

 

Die dabei am häufigsten verwendete Technik stellt die Proktokolektomie mit J-Pouch Formation dar (IPAA – Ileal Pouch Anal Anastomosis). Dabei wird als erster Schritt das Kolon vom nutritiven Mesenterium getrennt. Danach wird das Becken disseziert, wobei auf die Erhaltung der autonomen Nerven besonderes Augenmerk zu legen ist (Abb. 1). Nach Absetzen des Rektums an der Anokutanlinie unter Schonung des Sphinkterapparates wird das terminale Ileum durchtrennt und ein J-Pouch formiert (Abb. 2 und 3). Dieser wird dann entweder händisch oder maschinell mit dem Analkanal verbunden. Zwecks Anastomosensicherung wird meistens ein protektives Ileostoma angelegt, welches 6 bis 12 Wochen belassen wird. Mit dieser Methode sind durchwegs gute Ergebnisse erzielbar, die den Patienten neben dem Kontinenzerhalt auch eine gute Lebensqualität ermöglichen. Selten wird auch eine Kolektomie mit Belassen des Rektumstumpfes und Ileorektostomie durchgeführt. Dies setzt aber einen moderaten Befall des Rektums ohne Dysplasien voraus und sollte nur nach strenger individueller Indikation durchgeführt werden. Der Verzicht auf eine Anastomose und die Anlage eines endständigen Ileostomas stellen die dritte und früher gebräuchlichste Methode dar (Abb. 4). Sämtliche beschriebenen Eingriffe sind auch laparoskopisch durchführbar. Dies setzt allerdings große Erfahrung der ausführenden Chirurgen voraus und sollte deshalb nur an Abteilungen mit entsprechendem minimal invasiven Schwerpunkt durchgeführt werden.

Komplikationen

Akutoperationen per se stellen ein erhöhtes postoperatives Komplikationsrisiko dar. Die häufigste und gleichzeitig schwerwiegendste stellt dabei die Anastomoseninsuffizienz dar. Mehrere Risikofaktoren gelten als gesichert. Der Ernährungszustand der Patienten (niedriger oder hoher BMI) sowie ein Serumalbumin < 35 mg/dl gelten als hohe Risikofaktoren, eine Anastomosendehsizenz oder eine Wundheilungsstörung zu entwickeln. Auch der präoperative Einsatz von Immunsuppressiva (Steroide, TNF-Antikörper) und die perioperative Gabe von Erythrozytenkonzentraten konnten in diversen Studien als Risikofaktoren identifiziert werden (Tab. 3).

Zusammenfassung

Die Proktokolektomie mit J-Pouch stellt derzeitig das Standardverfahren in der chirurgischen Behandlung der Colitis ulcerosa dar. Der richtige Zeitpunkt und die Art der Operation sind aber nach wie vor ein multifaktorieller Prozess, der im interdisziplinären Konsens gemeinsamen mit den Patienten zu treffen ist. Soziokulturelle und ethnische Aspekte sind dabei ebenso zu berücksichtigen wie Alter und Compliance der Patienten, um ein bestmögliches Ergebnis für die Betroffenen zu erzielen.

Literatur

 

Cima RR (2010) Timing and indications for colectomy in chronic ulcerative colitis: Surgical consideration. Dig Dis 28:501-507.

Tabelle 1 Chronic Ulcerative Colitits Disease Severity Scale
Milde Verlaufsform Schwere VerlaufsformFulminante Verlaufsform
< 4 Stühle/d > 6 Stühle/d > 10 Stühle/d
zeitweise Blutabgänge regelmäßige Blutungen übermäßige Blutabgänge
normales Hb < 75 % Hb Transfusionspflicht
normale Senkung Senkung > 30 mm/h Senkung > 30 mm/h
Normotherm subfebril Fieber
Herzfrequenz OB geringe erhöhte HF Tachykardie
Tabelle 2 Indikationen für eine chirurgische Therapie
Akut-OperationElektiver Eingriff
fulminanter Krankheitsverlauf therapierefraktärer Krankheitsverlauf
toxisches Megakolon Therapienebenwirkungen
Perforation Dysplasie oder Tumor
Blutung schwerer chronisch permanenter Verlauf
  Wachstumsverzögerung beim Kind
Tabelle 3 Risikofaktoren für Anastomosenleak
Patientenbezogene Faktoren Operationsbezogene Faktoren
Unterernährung tiefe Anastomose
Steroide Operationszeit > 2 h
Rauchen schlechte Darmdurchblutung
Alkohol perioperative Ery-Gabe
kardiovaskuläre Vorerkrankung prä-, intraoperative Sepsis
Zur Person
A.o. Univ.-Prof. Dr Anton Stift
Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie
Universitätsklinik für Chirurgie
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-6912
E-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben