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Abb. 1: CU-Flowchart (modifiziert nach www.oeggh.at der Arbeitsgruppe CED)
 
Gastroenterologie 6. Juni 2011

Medikamentöse Therapie der Colitis ulcerosa

Schwere und Ausdehnung bestimmen die Therapie der CU

Leichte und moderate Schübe

Schübe von leichter bis moderater Krankheitsaktivität (Tab. 1) werden primär mit Mesalazin (5-Aminosalizylsäure, 5-ASA) therapiert (Abb. 1). Suppositorien erreichen die letzten 10–20 cm des Rektums, Klysmen gelangen bis zur linken Colonflexur, Schäume mindestens bis ins Sigma. Werden Klysmen nicht toleriert, z. B. bei mangelnder Retention, kann ein 5-ASA-Rektalschaum verwendet werden (Abb. 1). Bei einer Proktitis ist die topische Monotherapie mit mindestens 1 g 5-ASA/d als Suppositorien initial anzustreben (Abb. 1). Mesalazin-Schäume stellen eine wirksame Alternative dar. Die Kombination von topischen Mesalazin mit oralem Mesalazin oder topischen Steroiden kann wirksamer als die topische 5-ASA-Monotherapie sein und sollte bei mangelnder Wirksamkeit letzteren Ansatzes gewählt werden. Die linksseitige Colitis ulcerosa von milder bis moderater Krankheitsaktivität sollte primär mittels einer Kombination von topischen 5-ASA-Präparaten (Klysmen, Schäume) und oralen Mesalazin > 2 g/d behandelt werden. Orales Mesalazin allein ist weniger effektiv als eine topische Therapie bei der Proktitis ulcerosa und linksseitigen Colitis ulcerosa. Orale Mesalazine können / sollen mit ihrer Tagesdosis einmal täglich eingenommen werden. Eine Besserung auf eine Therapie mit Mesalazin sollte sich binnen 2 Wochen einstellen, eine Remission binnen 8 Wochen. Bei langsamen Ansprechen (> 2 Wochen) oder Therapieresistenz sind systemische Steroide indiziert.

Mittlere und schwere Schübe

Mittlere und schwere Schübe (Tab.1) werden primär mit systemischen Steroiden in einer Dosis von zumindest 40 mg Prednisolon oder maximal 1 mg/kg Prednisolon täglich per os behandelt. Bei klinischem und laborchemischem Ansprechen wird die Tagesdosis wöchentlich reduziert, z. B. 75→50→37,5→25→20→15→10→7,5 →5→0. Bei Patienten mit fehlendem Ansprechen oder Intoleranz von Steroiden und der in der Erhaltungstherapie angewandten Thiopurinen (AZA/6-MP) ist Infliximab indiziert. Mit einer Induktionstherapie von 5 mg/kg i.v. in den Wochen 0, 2 und 6 sowie bei Ansprechen alle 8 Wochen wird Infliximab verabreicht.

Schwere Schübe

Patienten mit einem schweren Schub (> 6 blutige Durchfälle) und Toxizitätszeichen (Fieber, Tachykardie, Anämie) sollten stationär behandelt werden. Der schwere Schub einer Colitis ulcerosa benötigt nach Ausschluss von Infektionen – insbesondere Clostridium difficile – Toxin-Bildner und CMV-intravenöse Steroide, wie Methylprednisolon 1–1,5 mg/kg/d. Bei fehlendem Ansprechen innerhalb von 3 Tagen kommt der Einsatz von Rescue- Therapien, Cyclosporin A i.v. 2–4 mg/kg, Tacrolimus (Talspiegel 10 bis 15 ng/ml) oder Infliximab in Frage. Bei Einleitung dieser Therapien sollte bereits der erfahrene Chirurg beigezogen werden. Bei fehlendem Ansprechen innerhalb von 4 bis 7 Tagen ist die Kolektomie – womöglich mit Pouchanlage – empfohlen. Die derzeit gemäß der Europäischen Crohn und Colitis Organisation (ECCO) gültigen therapeutischen Empfehlungen sind im Flussdiagramm (Abb. 1) dargestellt, die kommenden nichtpublizierten Guidelines dürften nur geringgradig davon abweichen.

Erhaltungstherapie

Eine Erhaltungstherapie ist bei allen Patienten mit Colitis ulcerosa indiziert und zielt auf die Steroid-freie Remission, sowohl klinisch als auch endoskopisch. Erhaltungstherapien sind meist als Dauertherapien zu verstehen. Die Wahl der Erhaltungstherapie wird bestimmt durch die Ausdehnung und den Verlauf der Erkrankung (Anzahl der Schübe).

Mesalazin

Orales Mesalazin in einer Dosis von zumindest 1,2 g/d ist das Medikament der ersten Wahl zur Erhaltung der Remission einer linksseitigen oder extensiven Colitis, bei Patienten, die auf 5-ASA oder Steroide (oral oder topisch) angesprochen haben (Abb. 1). Topische 5-ASA-Präparate sind Mittel der Wahl bei Proktitis oder eine Alternative bei der linksseitigen Colitis und sollten in einer Dosis von zumindest 3 g/Woche zur Anwendung kommen. Die Kombination von oralen und topischen 5-ASA-Präparaten stellt eine weitere Alternative dar. Die prophylaktische 5-ASA-Therapie reduziert neben der Rezidivrate möglicherweise auch das Risiko der Karzinomentstehung. Eine Erhaltungstherapie mit E. coli Nissle in einer Dosis von 200 mg/d ist einer Therapie mit Mesalazin 1,5 g/d an Wirksamkeit äquivalent.

Azathioprin

Azathioprin (2,0–2,5 mg/kg) und 6-Mercaptopurin (1,0–1,5 mg/kg) sind als Erhaltungstherapien bei Patienten zu empfehlen, die auf i.v. Steroide, CyA oder Tacrolimus ansprachen, bei Patienten mit frühem oder häufigem Rezidiv unter Erhaltungstherapie mit 5-ASA unter optimaler Dosis oder bei Unverträglichkeit von 5-ASA, und Steroid-abhängigen Patienten. Steroide sind zur Rezidivprophylaxe ungeeignet.

Infliximab

Infliximab soll als Erhaltungstherapie in einer Dosis von 5 mg/kg alle 8 Wochen bei jenen Patienten fortgesetzt werden, die initial auf Infliximab angesprochen haben.

Extraintestinale Manifestationen

Neben der spezifischen Therapie ist auf eine adäquate symptomatische Behandlung von Komplikationen und extraintestinalen Manifestationen zu achten (z. B. Eisenmangelanämie, Arthralgien). Arthritis spricht insbesondere auf Steroid- und Anti-TNF-Antikörpertherapie an. Auch die meisten anderen extraintestinalen Manifestationen wie Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum sind auf diese Therapie empfindlich. Bei der primär sklerosierenden Cholangitis kommt es zu einem Anstieg der Cholestase-Parameter (alkalische Phosphatase, Gamma-GT), Ursodesoxycholsäuretherapie führt zu einem Absinken der Leberwerte und langfristig ev. auch zu einer etwas besseren Prognose.

Tabelle 1 Modifizierter Truelove Score (Excl. CRP< > 30 mg / dl)

S0S1S2S3
  Remission mild moderat schwer
Stühle/d asympt. < = 4 > 4 > = 6
Blut   gelegentlich immer immer
Puls     minimal > 90 / min or
Fieber     oder > 37,5 C or
Hb     keine < 10,5 g / dl or
BSG     Toxizität > 30 mm/h
Zur Person
A.o. Univ.-Prof. DI Dr. Harald Vogelsang
Leiter der Arbeitsgruppe Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsklinik für Innere Medizin III
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-4735
E-Mail:

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