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Augenheilkunde 31. Mai 2011

Dunkle Flecken

Diabetische Retinopathie: Augenärztliche Kontrollen und Therapie schützen vor vermeidbarer Erblindung.

Diabetiker weisen nicht nur ein 25-fach erhöhtes Risiko einer Erblindung auf, eine Sehverschlechterung wirkt sich auch auf die Prognose des Diabetes aus. Die Augenerkrankung erschwert die Zuckerselbstmessung und ebenso die Handhabung bei der Insulindosierung. Bei rechtzeitiger Diagnose und frühzeitigem Behandlungsbeginn wird das Risiko einer diabetischen Folgeerkankung der Netzhaut deutlich reduziert.

 

Die diabetische Retinopathie (DRP) ist die häufigste Erblindungsursache im Erwachsenenalter (bis 75) in der westlichen Welt. In Österreich erblinden jährlich bis zu 1.000 Diabetespatienten, bis zu 5.600 Neuerkrankungen an diabetischer Retinopathie treten auf. Beim Typ-1-Diabetes weisen nach fünf Jahren 67 Prozent der Patienten eine DRP auf, bei 36 Prozent der neu entdeckten Typ-2-Diabetespatienten besteht bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine diabetische Netzhauterkrankung.

Die DRP verläuft schmerzlos und lange symptomlos. Das unterstreicht die Bedeutung von Vorsorgeuntersuchungen. Wenn es zu einer Sehverschlechterung gekommen ist, besteht die DRP in den meisten Fällen schon seit längerer Zeit. Die ersten Beschwerden bestehen zumeist in der Wahrnehmung dunkler Flecken und in unscharfem Sehen.

Drei Formen der DRP werden unterschieden: die nicht proliferative DRP, die proliferative DRP sowie das diabetische Makulaödem. Kommt es bei der nicht proliferativen Diabetischen Retinopathie nur zum Auftreten kleinerer Gefäßveränderungen, so bilden sich bei der proliferativen DRP neue Gefäße mit schwachem Wandaufbau. Es kann zu großen Einblutungen in das Auge kommen, zu Netzhautabhebungen und in weiterer Folge zur vollständigen Erblindung des betroffenen Auges. Beim diabetischen Makulaödem kommt es zu einer Schwellung des Netzhautzentrums (Makula) mit oftmals starker Sehverschlechterung, die bei längerem Bestehen des Makulaödems irreversibel werden kann.

Blut- und Gefäßveränderungen

Verantwortlich für die Entwicklung einer diabetischen Retinopathie sind einerseits Veränderungen im Blut – es kommt zur Anhaftung von weißen Blutkörperchen an der Gefäßwand und damit zum Verschluss der Kapillaren – sowie an den Blutgefäßen selbst. Sie verlieren ihren normalen Wandaufbau und werden undicht, was zur Ablagerung von Flüssigkeit und Lipiden im umgebenden Gewebe führt. All diese Veränderungen bewirken eine Unterversorgung der Netzhaut mit Sauerstoff und die Entwicklung einer DRP. Hauptursache ist eine hormonähnliche Substanz, der sogenannte Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), der als Reaktion auf den Sauerstoffmangel im Gewebe ausgeschüttet wird.

Zum Augenarzt überweisen

Eine Untersuchung beim Augenfacharzt sollte zum Zeitpunkt der Diagnose des Diabetes durchgeführt werden. Bestehen keine Zeichen einer diabetischen Retinopathie, genügen jährliche Kontrollen.

Die Diagnose einer DRP stellt der Augenfacharzt. Bei Vorliegen einer DRP sind halbjährliche Kontrollen angezeigt, bei einer behandlungsbedürftigen DRP fachärztliche Kontrollen alle drei Monate. Zusätzliche Kontrolluntersuchungen sollten bei hormonellen Umstellungen (Pubertät, Schwangerschaft) sowie im Rahmen einer Neueinstellung des Diabetes oder einer Therapieumstellung (z. B. neues Insulin-Präparat) erfolgen.

Bei der Untersuchung durch den Augenfacharzt kommen technische Verfahren zum Einsatz. Bei der Optischen Kohärenz-Tomografie (OCT) wird die Netzhaut mit einem Laserstrahl abgetastet – so erhält man einen Querschnitt durch die Netzhaut, vor allem im Bereich der Makula, der auch winzige frühzeitige Veränderungen erfasst. Bei der Fluoreszenz-Angiografie (FLA) wird mittels eines Farbstoffs das Gefäßsystem der Netzhaut dargestellt. So können undichte Stellen und Gefäßneubildungen erkannt werden.

Die Netzhaut behandeln

Die Behandlung der DRP erfolgt immer in Zusammenarbeit mit dem betreuenden Diabetologen. Eine gute Einstellung des Diabetes, die Behandlung eines erhöhten Blutdrucks, erhöhter Blutfette sowie einer Nierenfunktionsstörung sind Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie der diabetischen Retinopathie. An der Netzhaut selbst gibt es drei wirksame Behandlungsmethoden: Die intraokulare Injektion von Medikamenten – zumeist VEGF-Hemmstoffe –, die Laserbehandlung sowie die Operation.

In den vergangenen Jahren hat die Therapie der diabetischen Retinopathie durch intraokulare Injektion von VEGF-Hemmstoffen, allen voran Ranibizumab (Lucentis®), stark an Bedeutung gewonnen. Deren große Vorteile liegen im raschen Wirkungseintritt sowie einer Sehverbesserung bei sehr geringen Nebenwirkungen, wie große Studien gezeigt haben. Ein Nachteil dieser Behandlung ist die zeitlich begrenzte Wirkung, was unter Umständen mehrere Nachbehandlungen nötig macht.

Die Laserbehandlung wiederum zeichnet sich durch eine gute Langzeitwirkung aus. Diese Tatsache hat dazu geführt, dass heute zur Erzielung eines bestmöglichen Ergebnisses beide Methoden kombiniert werden. Ist es bereits zu starken Einblutungen oder zur Netzhautabhebung gekommen, ist ein operativer Eingriff (Vitrektomie) erforderlich. Mit neuesten Geräten und Instrumenten kann dabei unter einem Operationsmikroskop eine Blutung entfernt oder die abgehobene Netzhaut wieder angelegt werden. Dabei kann in vielen Fällen ein gewisses Sehvermögen wieder hergestellt werden. Entscheidend für den langfristigen Erhalt eines guten Sehvermögens beim Diabetespatienten sind regelmäßige Untersuchungen durch den Augenfacharzt, gute Information und Mitarbeit des Patienten, eine gute Diabetes- und Stoffwechseleinstellung sowie die Anwendung neuester diagnostischer und therapeutischer Methoden durch den behandelnden Augenfacharzt.

 

Prof. Dr. Christoph Scholda ist Leiter der Ambulanz für Diabetische Retinopathie und Traumatologie, Klinik für Augenheilkunde und Optometrie, MedUni Wien

Von Prof. Dr. Christoph Scholda , Ärzte Woche 22 /2011

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