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Foto: Archiv/WMW-Skriptum
Prof. Dr. Martin Clodi, Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen der Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
 
Diabetologie 31. Mai 2011

Zu wenig / zu viel Zucker im Blut

Einfluss von Hypoglykämien und postprandialer Hyperglykämie auf diabetische Spätkomplikationen.

Diabetes ist generell mit einem vier- bis sechsfach erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen und mit einem deutlich erhöhten Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen assoziiert.

Hypoglykämien sind unabhängig von der Therapie-Intensität mit erhöhter kardiovaskulärer Ereignisrate und Mortalität assoziiert. Für eine gezielte Behandlung postprandialer Hyperglykämien gibt es aus heutiger Sicht wenig klinische Evidenz.

Hypoglykämie

Die großen Endpunktstudien der letzten Jahre (ACCORD, ADVANCE und VADT) konnten neuerlich die negativen Effekte von Hypoglykämien auf kardiovaskuläre Endpunkte demonstrieren.

In der ACCORD-Studie war das Auftreten einer schweren Hypoglykämie unabhängig von der Intensität der blutzuckersenkenden Therapie mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert (2,8% pro Jahr im intensivierten Therapiearm, 3,7% pro Jahr im Standard-Therapiearm).

In der VADT-Studie erhöhten schwere Hypoglykämien das Risiko, an einem kardiovaskulären Ereignis zu versterben, um das 3,72-Fache.

In der ADVANCE-Studie waren die negativen Effekte der Hypoglykämien nicht so deutlich ausgeprägt. Dies lässt sich allerdings durch die unterschiedlichen Patientenkollektive erklären. Generell war die Inzidenz von Hypoglykämien in ADVANCE wesentlich geringer als in den beiden anderen Studien. Insgesamt konnte allerdings in keiner dieser und auch anderer Studien ein direkter Zusammenhang zwischen Hypoglykämien und kardiovaskulärem Tod gefunden werden. Es scheint das Auftreten von Hypoglykämien vielmehr ein Marker für den Krankheitszustand des Patienten zu sein.

Neuropathie

Ein weiterer wesentlicher Faktor, der das Risiko für plötzlichen Herztod um das Doppelte steigert, ist die autonome Neuropathie. Diese Spätkomplikation reduziert die Wahrnehmung der Hypoglykämien und ist offensichtlich in Kombination mit Hypoglykämien maßgeblich an der erhöhten kardiovaskulären Mortalität beteiligt.

Weiters bewirken Hypoglykämien viele andere pathophysiologische Veränderungen, die sich ebenso negativ auf kardiovaskuläre Ereignisse auswirken. Beispielsweise kommt es zu einer Verlängerung des QT-Intervalls. In Kombination mit einer temporären Hypokaliämie, verursacht durch die sympathoadrenerge Stimulation, bewirkt die verlängerte QT-Zeit ein vermehrtes Auftreten von Herzrhythmusstörungen. Die Aktivierung des Sympathikus reduziert zusätzlich die Elastizität der Arterien, woraus eine verringerte Durchblutung der Koronargefäße resultiert. Somit sind vor allem schwere Hypoglykämien aufgrund der pathophysiologischen Veränderungen unabhängig von der Intensität der antidiabetischen Therapie klar mit einer erhöhten kardiovaskulären Ereignisrate und Mortalität assoziiert.

Postprandiale Hyperglykämie

Anhand klinischer Daten hat sich gezeigt, dass die protrahierte postprandiale Hyperglykämie maßgeblich an der Variabilität der Blutglukose beteiligt ist. Weiters konnte innerhalb der letzten zehn Jahre ein deutlicher Zusammenhang zwischen kardiovaskulären Komplikationen und postprandialen Blutzuckerspitzen demonstriert werden.

Aus epidemiologischer Sicht haben Hoorn-, Honolulu-Heart-, Chicago-Heart-, DECODE- und DECODA-Studie eindeutig die negativen Auswirkungen erhöhter postprandialer Blutglukosewerte auf das kardiovaskuläre Risiko belegt.

Selbst eine nur gering erhöhte postprandiale Blutglukose von 140 mg/dl hebt das relative Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um 58 Prozent. Der Zusammenhang zwischen postprandialen Blutzuckerspitzen und mikrovaskulären Endpunkten ist ebenfalls klar beschrieben. Die Glukosewerte zwei Stunden postprandial sind ein unabhängiger Prädiktor für Retinopathie, Neuropathie und Nephropathie.

Aus therapeutischer Sicht können mit Hilfe des Alphaglucosidasehemmers Acarbose die postprandialen Blutzuckerspitzen erfolgreich reduziert werden. So konnte in einer rezenten Metaanalyse klar der positive Effekt von Acarbose auf kardiovaskuläre Endpunkte demonstriert werden.

Die 2010 publizierte NAVIGATOR-Studie konnte hingegen keinen Vorteil einer Senkung postprandialer Blutzuckerspitzen mittels Nateglinid bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz auf kardiovaskuläre Endpunkte zeigen. Medikamente mit geringen Hypoglykämieraten und wenig Beeinflussung postprandialer Blutglukosewerte sind Acarbose und Inkretinmimetika.

Bis auf die positive Datenlage für Acarbose gibt es aus heutiger Sicht allerdings noch keine klinische Evidenz für positive Effekte einer gezielten Behandlung der postprandialen Hyperglykämie.

Von Prof. Dr. Martin Clodi , Ärzte Woche 22 /2011

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