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Foto: ©iStockphoto.com/beltsazardaniel
 
HNO 28. September 2011

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Durch Befreiungsmanöver das gefühlte Karussell stoppen.

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel gehört zu den am häufigsten diagnostizierten peripher-vestibulären Erkrankungen. Ein Drittel aller Menschen ist bis zum 70. Lebensjahr mindestens einmal von einer derartigen Attacke betroffen. Pro Jahr werden zehn bis 60 Erkrankungsfälle pro 100.000 Einwohner diagnostiziert.

Die Bezeichnung benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) weist auf einen in den meisten Fällen gutartigen Verlauf hin. Der Terminus „paroxysmal“ beschreibt das plötzliche Auftreten eines Drehschwindels, der durch Veränderungen der Kopfposition im Raum ausgelöst wird.

1952 definierten Dix und Hallpike erstmals den BPLS als eigenständiges Krankheitsbild. Schuknecht entdeckte bei pathohistologischen Untersuchungen Otolithenpartikel, von den Otolithenorganen stammende Kalziumkarbonat-Kristalle, am Sinnesepithel der Bogengangsrezeptoren. Auf diese Weise konnte erklärt werden, dass durch die anheftenden Kristalle (Cupulolithiasis), die eine höhere Dichte gegenüber der Endolymphe besitzen, der betreffende Bogengangsrezeptor vom Winkelbeschleunigungssensor zum Linearbeschleunigungssensor umfunktioniert wird. Heute ist erwiesen, dass hauptsächlich die durch Kopfbewegungen sich frei bewegenden Otolithenpartikel den Drehschwindel auslösen (Canalolithiasis).

Otolithen als Ursache

Der Krankheitsprozess kann in allen drei Bogengängen jedes Labyrinths lokalisiert sein. Am häufigsten ist der hintere vertikale Bogengang betroffen (70 – 80%). Seltener der horizontale Bogengang (</= 20%) oder der vordere vertikale Bogengang (< 10%).

Für das Ablösen der Otolithen vom Sinnesepithel überwiegend des Utrikulus werden verschiedene Ursachen vermutet: Das vermehrte Auftreten im höheren Lebensalter (50% aller Fälle) weist auf degenerative Vorgänge hin. Darüber hinaus gehen in etwa 20 Prozent der Fälle ein Schädelhirntrauma und in ungefähr 15 Prozent eine akute Funktionsstörung oder Erkrankung des Innenohrs (Neuropathia bzw. Neuritis vestibularis, Hörsturz) der Schwindelentstehung voraus. Auch eine längere Bettlägerigkeit sowie Operationen können zu einem BPLS führen. Bei Patienten mit Migräne oder Osteoporose wird ebenfalls eine höhere Inzidenz beschrieben.

Typischerweise verspüren die Patienten den Drehschwindel beim Hinlegen oder Aufrichten im Bett, bei Kopfseitlagerung zum erkrankten Ohr sowie bei Kopfreklination oder -inklination. Nach einer kurzen Latenz von zwei bis zehn Sekunden nach Ausführung der auslösenden Kopfbewegung folgt in Form eines Crescendo-Decrescendo-Verlaufs eine zehn bis 30 Sekunden dauernde Schwindelattacke mit einem gleichzeitig auftretenden Lagerungsnystagmus. Beim BPLS des hinteren Bogengangs schlägt bei Drehung des Kopfes zur erkrankten Seite ein Nystagmus torsional zum unten liegenden Ohr (geotrop). Dem Betrachter erscheint dies als eine Kombination aus einer linearen (zum untenliegenden Ohr und zur Stirn) und einer torsionalen Augenbewegung. Durch den vestibulo-okulären Reflex überwiegt am ipsilateralen Auge in Folge der Aktivierung des M. obliquus superior eine torsionale Augenbewegung und am kontralateralen Auge durch die Reizung des M. rectus inferior eine vertikale Auslenkung. Ein reiner Vertikalnystagmus, wie er bei einer zentral-vestibulären Störung auftritt, ist nicht nachweisbar.

Dreht sich der Patient zur Gegenseite, wird ebenfalls ein Drehschwindel in abgeschwächter Form und umgekehrter Richtung ausgelöst. Gleiches gilt für die begleitenden Augenbewegungen. Die Intensität von Schwindel und Nystagmus nimmt bei wiederholter auslösender Kopfposition ab, bis beides verschwunden ist.

Neben einer gezielten Anamnese liefern spezielle Testmanöver, wie das Dix-Hallpike-Manöver, den entscheidenden diagnostischen Hinweis.

Befreiungsmanöver

Die Therapie des BPLS bezieht sich hauptsächlich auf physikalische Verfahren. Die Erfolgsrate der angewandten Methoden beträgt bis zu 90 Prozent. Diese Maßnahmen sind risikoarm und erfordern nur selten eine Medikation, meist mit Antivertiginosa.

Die physikalischen Verfahren werden als Befreiungsmanöver bezeichnet, da es ihr Ziel ist, die im Bogengang frei beweglichen Otolithenpartikel aus dessen Lumen durch geeignete Lagerungsmaßnahmen herauszubringen. Zur Therapie des BPLS im am meisten betroffenen hinteren vertikalen Bogengang stehen die Manöver nach Semont und Epley zur Verfügung. Die Erfolgsrate beider Verfahren liegt bei 80 Prozent. Jeder zweite Patient muss aber mit einem Rezidiv innerhalb von fünf Jahren rechnen. Bei Rezidiven wird neben den erwähnten Verfahren v.a. das Brandt-Daroff-Manöver angewendet. Für die anderen Bogengänge sind Lagerungsmethoden wie die Barbecue-Rotation nach Lempert und Tiel-Wilk oder das Manöver nach Rahko geeignet. Bei unvollständiger Heilung sollten Patienten zu Hause eigenständig Lagerungsübungen durchführen. Für mindestens eine Woche sollten die Betroffenen auch mit erhöhter Kopfposition schlafen und keine ruckartigen Kopfbewegungen ausführen. In einigen Fällen verschwindet die Erkrankung sogar ohne Therapie.

Literaturquellen beim Verfasser
Prof. Dr. Arne-Wulf Scholtz ist Leiter der Funktionsabteilung für Neurootologie der HNO-Klinik der Medizinischen Universität Innsbruck

Von A. W. Scholtz, Ärzte Woche 39 /2011

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