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Foto: photos.com / Ärzte-Woche-Montage
 
Diabetologie 14. Oktober 2011

Diabetes und Dyslipidämie – Henne oder Ei?

Die diabetische Fettstoffwechselstörung ist hoch atherogen.

Diabetes und Dyslipidämie gehen häufig gemeinsam einher, sind also koinzident. Die gemeinsame Ursache liegt in einer Resistenz gegen die Wirkung von Insulin, nämlich gegen Blutglukose- und Blutlipidsenkung.

Die Reihenfolge der Ereignisse: Traditionell vertreten wir in der Diabetologie die Ansicht, dass die diabetische Stoffwechsellage die Dyslipidämie bedingt. Wenn man allerdings longitudinal die Entwicklung der Dyslipidämie und der Hyperglykämie untersucht, stellt man fest, dass bereits im prädiabetischen Glukosestratum eine Dyslipidämie vorliegt. Es scheint also die Resistenz gegen Insulin im Lipidstoffwechsel schon früher aufzutreten als im Glukosestoffwechsel. Bei diesen Überlegungen sollten wir nicht vergessen, dass Hyperlipidämie, Dyslipidämie und Hyperglykämie arbiträr definiert werden, und zwar über Grenzwerte. In der wirklichen Biochemie entwickeln sich die Störungen kontinuierlich und parallel.

Was ist diabetische Dyslipidämie?

Das charakteristische Bild der diabetischen Lipide ist dreifach: hohe Triglyzeride, niedriges HDL und kleine dichte LDL. Immer wieder wird behauptet, dass LDL oder genauer LDL-Cholesterin bei Diabetes erhöht sei. Dies ist falsch – gerade auch unsere Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass das LDL-Cholesterin bei Diabetes erniedrigt ist. Da aber pro LDL-Teilchen weniger Cholesterin transportiert wird, ist es logisch, dass Patienten mit Diabetes viele kleine (small dense) LDL haben. Obwohl noch immer Gegenstand wissenschaftlicher Debatten, können alle drei Facetten der diabetischen Dyslipidämie als atherogen betrachtet werden.

Das hat eine entscheidende Bedeutung für den Patienten: die diabetische Dyslipidämie ist hoch atherogen. Es konnte gezeigt werde, dass bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Diabetes das Fortschreiten der Atherosklerose durch die diabetische Dyslipidämie bedingt ist. Diabetes ist also via Dyslipidämie ein Risikofaktor für koronare Herzkrankheit.

Jüngste Daten aus unserem Institut sprechen dafür, dass die koronare Herzkrankheit bei Nicht-Diabetikern mit hohen Triglyzeriden und niederem HDL auch diabetogen ist. Dies würde dann bedeuten, dass das Risiko keine Einbahnstraße – Diabetes zu KHK – ist, sondern dass auch durch KHK ein verstärktes Risiko für Diabetes besteht.

Nicht-pharmakologische therapeutische Ansätze

Gewichtsreduktion und Ausdauertraining sind ideale Maßnahmen, um die diabetische Dyslipidämie gut in den Griff zu bekommen. Da als Ursache Insulinresistenz besteht, ist klar, dass sowohl Gewichtsabnahme als auch Bewegung die Ursache, nämlich die Insulinresistenz, bekämpfen. Bewegung erhöht die Insulinsensitivität vorwiegend im Muskel, Gewichtsabnahme im gesamten Organismus. Jede Art von Bewegung ist gut, und es gilt nach wie vor der Grundsatz: drei Mal pro Woche mindestens 30 Minuten körperliche Bewegung bis zu einem Schweregrad, der zum Schwitzen führt, ist optimal. Daten aus Kopenhagen haben unlängst gezeigt, dass beim Radfahren eine deutliche Anstrengung nötig ist, um günstige Effekte auf die Mortalität zu erzielen.

Pharmakologische Maßnahmen gegen die diabetische Dyslipidämie:

a) Antidiabetika

Grundsätzlich ist Insulin bei Insulinresistenz natürlich in der Lage, die Probleme um den Preis der Hyperinsulinämie zu beheben. Insulin ist ausgezeichnet wirksam gegen die diabetische Dyslipidämie. Ob dies auf diabetes-spezifische oder atherosklerotische Endpunkte einen günstigen Einfluss hat, ist nicht bekannt. Die Therapie der diabetischen Stoffwechselstörung mit Pioglitazon hat in PROACTIVE den bisher einzigen Beweis erbracht, dass über die Verbesserung der Insulinresistenz (Insulinsensitizing) die Dyslipidämie verbessert wird und mit dieser assoziiert die atherosklerotischen und atherothrombotischen Spätschäden. Metformin ist ebenfalls günstig zur Senkung bzw. Beherrschung der diabetischen Dyslipidämie und hat in einer kleinen Substudie der UKPDS bei übergewichtigen Patienten auch atherosklerotische Endpunkte verhindert. Alle anderen Antidiabetika haben tendenziell aber meist sehr schwache günstige Effekte auf die diabetische Dyslipidämie, es ist bisher kein Nachweis erbracht, dass sie atherosklerotische oder atherothrombotische Veränderungen verhindern.

 

b) Lipidsenker

Statine senken LDL sehr effizient, haben aber nur gering günstige Effekte auf Triglyceride und HDL. Statine haben einen geringen überdosisabhängigen ungünstigen Effekt auf die Glykämie.

Lipidsenker mit Focus auf Triglyceride und HDL sind Fibrate, Nikotinsäure und Omega 3-Fettsäuren. Die bisherigen Studien bei Diabetes sind enttäuschend. Nach Ansicht vieler Experten wurden Studien falsch konzipiert: Man hat diese Lipidsenker unkritisch bei allen Patienten mit Diabetes eingesetzt, egal, ob Dyslipidämie bestand oder nicht. Damit hat man teilweise auf nicht vorhandene Störungen gezielt. Subanalysen haben dann auch gezeigt, dass z.B. Fibrate bei Dyslipidämie sehr wohl einen günstigen Einfluss auf kardiovaskuläre Endpunkte haben (FIELD, ACCORD). Letztlich sind aber Lebensstilmaßnahmen wohl die bessere Therapie der Dyslipidämie als die bisher bekannten Lipidsenker.

Eine interessante neue Substanz ist Colesevelam. Dieses zur LDL-Cholesterinsenkung konzipierte Austauschharz kann nachgewiesenermaßen die Diabetesinzidenz reduzieren. Der Mechanismus dafür ist noch nicht verstanden.

Fazit

Die diabetische Dyslipidämie ist einer der Schlüssel zur erhöhten Atherosklerose-Inzidenz bei Diabetes mellitus. Hohe Triglyzeride, niederes HDL-Cholesterin und kleine LDL-Partikel sind epidemiologisch nachgewiesene Promotoren der Atherosklerose. Besonders das niedere HDL-Cholesterin hängt sehr stark mit dem Risiko zusammen. Derzeit sind außer Lebensstilmaßnahmen noch keine Interventionen gegen die diabetische Dyslipidämie gesichert.

 

Prof. Dr. Dr.h.c. Heinz Drexel ist Ärztlicher Leiter des LKH Feldkirch und hat Lehraufträge an der MedUni Innsbruck und in Liechtenstein; Dr. Stefan Beer arbeitet an der Abteilung Innere Medizin im LKH Feldkirch.

Von H. Drexel und S. Beer , Ärzte Woche 41 /2011

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