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Abb. 1: Spektrum extraintestinaler Manifestationen und Komplikationen

Abb. 2: Pyoderma gangraenosum vor und nach Therapie

Abb. 3: Pyoderma gangraenosum perianastomosal

 
Gastroenterologie 6. Juni 2011

CED – extraintestinale Manifestationen

Peter Fickert, Graz

Signifikante Morbidität

Als extraintestinale Manifestationen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) werden Krankheitsbilder außerhalb des Gastrointestinaltrakts verstanden, die gehäuft bei Colitis ulcerosa (CU) und Morbus Crohn (MC) beobachtet werden, einen gemeinsamen pathogenetischen Mechanismus vermuten lassen und beinahe jedes Organsystem betreffen können. Dabei können solche signifikant die Morbidität von CED-Patienten beeinflussen und mitunter zum vordergründigen klinischen Problem werden. Das Spektrum extraintestinaler Manifestationen ist groß. Aufgrund des Fehlens einer exakten Definition des Krankheitsbegriffes ist die Grenze zu den extraintestinalen Komplikationen bei CED eine fließende (Abb. 1). Die vorliegende Übersicht beschränkt sich im Wesentlichen auf extraintestinale Manifestationen im engeren Sinn wie periphere Arthritis, ankylosierende Spondylitis, Episkleritis, Uveitis, Pyoderma gangraenosum, Erythema nodosum, Stomatitis aphtosa und primär sklerosierende Cholangitis. Aus klinisch-praktischen Gründen erscheint eine Ordnung nach Häufigkeit, klinischer Relevanz und hinsichtlich Abhängigkeit bzw. Unabhängigkeit zur Krankheitsaktivität der CED sinnvoll. Die unten angeführten Zahlen- angaben zur Häufigkeit der spezifischen Krankheitsbilder entsprechen denen einer hervorragenden Arbeit einer Schweizer Studiengruppe unter der Erstautorenschaft von Stephan R. Vavricka, da diese für unsere Breiten repräsentativ erscheinen [1]. Diese Angaben decken sich weitgehend mit Studien an Kollektiven vergleichbarer Größe (2, 3) (Tab. 1).

Arthritiden und Gelenksbeschwerden

Gelenksprobleme bei CED-Patienten, insbesondere durch Arthritiden, sind sehr häufig (CU 21 %, MC 33 %) und treten meist in Form einer peripheren Arthritis oder Spondylarthropathien auf. Von mehreren Autoren wurde eine Unterteilung der peripheren Arthritis in einen Typ I (weniger als 5 Gelenke betreffend, Kniegelenk meist betroffen, stark mit der CED-Aktivität assoziiert) und einen Typ II (mehr als 5 Gelenke betroffen, Metacarpophalangealgelenke meist betroffen, selten Knie und Schultern, meist unabhängig von CED-Aktivität) vorgeschlagen. Die klinische Bedeutung einer solchen Unterteilung erscheint aber beschränkt, da sich die Krankheitsbilder kaum in ihrer Therapie unterscheiden. Die Behandlung zielt in erster Linie auf das Erreichen einer Remission der CED und gezielten Physiotherapie, die meist zu einer signifikanten Besserung der Gelenksbeschwerden führt. Aufgrund andauernder Bedenken, dass konventionelle nicht-steroidale Antirheumatika einen Entzündungsschub bei CED auslösen können, erscheint die Therapiealternative mit COX-2-Inhibitoren (z. B. Rofecoxib) für dieses spezielle Patientenkollektiv sehr vielversprechend [4, 5]. Auch Sulfasalazin und Methotrexat kommen zum Einsatz, jedoch liegen für die Behandlung von Gelenksbeschwerden bei CED-Patienten kaum Therapiestudien vor, und ein Großteil der Empfehlungen von Fachschaften beziehen sich auf die rheumatologische Literatur.

Kreuzschmerzen

Kreuzschmerzen sind ein sehr häufiges Symptom bei CED-Patienten und deren Differentialdiagnose reicht von Osteoporose bis zum inflammatorisch bedingten Rückenschmerz wie bei Sakroiliitis und ankylosierender Spondylitis (CU 2 %, MC 6 %). Entscheidend erscheint die eingehende klinische Untersuchung und radiologische Diagnostik zur differentialdiagnostischen Abgrenzung. Therapeutisch gilt oben Angeführtes. Zusätzlich kommen bei Patienten mit CED-assoziierten (aber meist unabhängig von CED-Aktivität verlaufenden) Spondylarthropathien häufig anti-TNF-α-Antikörper erfolgreich zum Einsatz [6].

Haut

Klassische kutane extrahepatische Manifestationen stellen das Erythema nodosum (CU 3 %, MC 6 %) und Pyoderma gangraensosum (CU 2 %, MC 2 %) dar. Das Erythema nodosum tritt häufig an den Unterschenkelstreckseiten in Form von blau-lividen, schmerzhaften, leicht erhabenen Knoten auf, die aufgrund der charakteristischen Klinik keiner weiteren spezifischen Diagnostik bedürfen. Da das Krankheitsbild mit der Aktivität der CED korreliert, schließt eine erfolgreiche Therapie der CED meist beide ein. Das Pyoderma gangraenosum tritt ebenso bevorzugt an den Extremitäten auf (Abb. 2), kann sich aber überall, vor allem auch in der Nähe von Stomaöffnungen (Abb. 3), manifestieren. Klinisch zeichnen sich die Läsionen durch oft schmutzig belegte tiefe Ulzerationen aus, die meist auf Basis einer Pathergie entstehen (= überschießende Reaktion der Haut auf Minimaltrauma). Die Erkrankung verläuft meist unabhängig von der Aktivität der CED, spricht aber sehr gut auf entzündungshemmende und immunsuppressive Therapie an. Ein professionelles und modernes Wundversorgungsmanagment ist anzuraten. Diagnostisch sollten Wundabstriche zum Ausschluss einer bakteriellen Superinfektion durchgeführt werden. Bei diagnostischer Unsicherheit sollte eine histologische Untersuchung angestrebt werden.

Manifestationen am Auge

Häufig treten auch Episkleritis und verschiedene Formen der Uveitis auf. Oft reicht eine symptomatische Therapie oder die der CED als Behandlung. Zur genauen Differentialdiagnostik (z. B. Ausschluss Herpeskonjunktivitis) sollte ein ophthalmologisches Konsilium mit Spaltlampenuntersuchung durchgeführt werden. Die Stomatitis aphtosa stellt meist therapeutisch kein großes Problem dar und kann meist mittels lokaler Lidocain- und Steroidgabe gut beherrscht werden, verdient aber aufgrund ihrer differentialdiagnostischen Bedeutung zur CED-Diagnostik Erwähnung. Differentialdiagnostisch sind Herpes simplex-Infektionen, Morbus Behçet und Coxsackie-Infektionen zu bedenken, wobei die aphtöse Stomatitis bei CED kein Bläschenstadium zeigt.

PSC

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) stellt wohl die aus klinischer Sicht komplexeste und schwierigste extraintestinale Manifestation bei CED dar. Ätiologie und Pathogenese der PSC sind weitgehend unklar, und die Erkrankung stellt daher aktuell die „Blackbox“ der Hepatologie dar. Diagnostische Goldstandards sind die hochauflösende Magnetresonanzcholangiogpankreatiokographie (MRCP) und, in unklaren Fällen oder solchen, die primär oder mit hoher Wahrscheinlichkeit einer therapeutischen endoskopischen Intervention bedürfen, die endoskopisch retrogade Cholangiographie (ERC). CED-Patienten mit erhöhten Serumcholestase- parametern (γGT, AP, Bili) sollten mittels MRCP auf das mögliche Vorliegen einer PSC untersucht werden. Eine Leberbiopsie ist mit Ausnahme einer „small duct PSC“ (i. e. Krankheitsvariante, die sich auch die mikroskopisch kleinen Gallenwege beschränkt) oder bei Verdacht auf Überlappungssyndrom mit autoimmuner Hepatitis (i. e. bei gleichzeitig hepatitischem Transaminasenmuster) nicht notwendig. Als medikamentöse Therapie der PSC steht aktuell nur Ursodeoxycholsäure (UDCA) zur Verfügung. Während ein Expertenkonsortium der europäischen Hepatologen zur gemeinsamen Erklärung kam, dass UDCA (15–20 mg/kg/d) die Serumbiochemie und dadurch die Surrogatparameter der Prognose verbessert, aber keinen bewiesenen Effekt auf das Überleben bei PSC hat und daher auch keine spezifische Empfehlung für UDCA möglich ist [8], ratet die amerikanische Fachschaft in ihrer aktuellen Richtlinie sogar vom Gebrauch von UDCA bei PSC ab. Bei dominanten Strikturen der Gallenwege wird eine endoskopische Dilatation unter Antibiotikaprophylaxe und gegebenenfalls Stentung empfohlen. Die Verweildauer der Stents sollte aufgrund erhöhter Raten bakterieller Superinfektionen und damit verbundener Komplikationen bei PSC 2–3 Wochen nicht überschreiten. Offene Fragen in Bezug auf die ideale endoskopische Therapie wie Art und Frequenz der Dilation, Dauer der Antibiotikagabe, Verweildauer der Stents sind Gegenstand laufender Multizenterstudien. Bei dekompensierte Zirrhose (z. B. Aszites, Blutung, Enzephalopathie), therapierefraktärer Ikterus (keine Besserung nach Stent), schlechter Lebensqualität (therapierefraktärer Pruritus), rezidivierende bakterielle Cholangitis und biliärer Dysplasie ist die Indikation zur Lebertransplantation zu prüfen.

Großer Einfluss auf die Lebensqualität

Extraintestinale Manifestationen beeinträchtigen häufig signifikant die Morbidität von Patienten mit CED und benötigen aufgrund ihrer Komplexität bzgl. Differentialdiagnose und Therapie insbesondere im rheumatologischen Formenkreis oft einen interdisziplinären Zugang.

Danksagung

Vielen lieben Dank meinen Kollegen Univ.-Doz. OA Dr. Heimo Wenzl und Univ.-Prof. Dr. Christoph Högenauer (beide Medizinische Universitätsklinik Graz) für die Bereitstellung der Abbildungen 2 und 3.

Literatur

 

1 Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P, et al and the Swiss IBD Cohort Study Group (2011) Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammaotry bowel disease cohort. Am J Gastroenterol 106:110-119.

2 Greenstein AJ, Janowitz HD, Sachar DB (1976) The extra-intestinal complications of Crohn’s disease and ulcerative colitits: a study of 700 patients. Medicine 55:401-412.

3 Veloso FT, Carvallo J, Magro F (1999) Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective study of 792 patients. J Clin Gastroenterol 23:29-34.

4 Mahadevan U, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, et al (2002) Safety of selective cyclooxygenase-2 inhibitors in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 97:910-914.

5 Reinisch W, Miehsler W, Dejaco C, et al (2003) An open-label trial oft the selective cyclo-oxygenase-2 inhibitor, rofecoxib, in inflammatory bowel disease-associated peripheral arthritis and arthralgia. Aliment Pharmacol Ther 17:1371-1380.

6 Herfarth H, Obermeier F, Andus T, et al (2002) Improvement of arthritis and arthralgia after treatment with infliximab (Remicade) in a German prospective, open-label, muticenter trial in refratory Crohn`s disease. Am J Gastroenterol 97:2688-2690.

7 EASL Clinical Practive Guidlines (2009) Managment of cholestatic liver diseases. J Hepatol 51:237-267.

Tabelle 1 Häufigkeiten extraintestinaler Manifestationen – Synopsis aus Ref.1-3
 MCCU
Extraintestinale Manifestationen 40 % 30 %
Periphere Arthritis (+) 30 % 20 %
Uveitis 6 % 4 %
Pyoderma gangraenosum 2 % 2 %
Erythema nodosum (+) 6 % 3 %
Stomatitis aphtosa (+) 8 % 4 %
Ankylosierende Spondylitis 6 % 2 %
PSC 1 %) 3 %)
Psoriasis (+) 2 % 1 %
(+) Assoziation mit CED-Aktivität    
Zur Person
Univ. Doz. OA Dr. Peter Fickert
Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsklinik für Innere Medizin
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 15
8010 Graz
Fax: ++43/316/385-17108
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