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ÖGP 2010 29. September 2010

Ambulant erworbene Pneumonie

Neue Guidelines, alte Therapien?

Die ambulant erworbene Pneumonie (englisch CAP: community acquired pneumonia) ist die häufigste tödliche Infektionserkrankung in den Industrienationen. 2009 erfolgte ein Update der deutschen S3-Leitlinie zur CAP von 2005. Die Schwerpunkte der Leitlinie sind Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management der ambulant erworbenen Pneumonie des erwachsenen Patienten. Was ist neu in den aktualisierten Leitlinien der CAP von 2009 im Vergleich zu der 1. Leitlinie von 2005?

 

Entscheidend für das logistische Management der CAP ist weiterhin die Bestimmung des Schweregrades der CAP. Für die Schweregradbestimmung wird der CRB-65 Score empfohlen. Dieser besteht aus 4 Parametern (Bewusstseinstrübung, Atemfrequenz ≥ 30/Minute, Blutdruck diastolisch ≤ 60 mm Hg oder systolisch < 90 mmHg, Alter ≥ 65 Jahre). Je höher der CRB-65 Score desto schwerer ist die CAP. Bei einem CRB-65 Score ≥ 1 sollte eine stationäre Aufnahme erwogen werden.

Bei der leichtgradigen CAP (CRB-65 Score = 0) ist nun das Alter kein unabhängiger Risikofaktor mehr für das Auftreten von resistenten Erregern. Als Risiko für das Vorliegen von resistenten Erregern gilt nun eine Antibiotika-Vortherapie in den letzten 3 Monaten. Dieser Zusammenhang ist für Betalaktam-, Makrolid- und Fluorchinolon-Antibiotika belegt. Bei Vortherapie mit Fluorchinolonen findet man vermehrtes Auftreten multiresistenter Erreger inklusive MRSA, bei Ce- phalosporinen vermehrt ESBL (Extended Spectrum Beta-Laktamasen) bildende gramnegative Stäbchen. Ein weiteres Risikokollektiv sind Bewohner von Pflegeheimen und Patienten mit chronischen internistischen (Herzinsuffizienz, Leber- zirrhose, terminale Niereninsuffizienz) oder neurologischen Begleiterkrankungen (z. B. Schlaganfall mit neurologischen Defektsyndrom). Bei Patienten aus Pflegeheimen ist vermehrt mit resistenten Enterobacteriaceae und S. aureus sowie Aspirationspneumonien zu rechnen. Bei der nicht schweren CAP, die im Krankenhaus auf Normalstation behandelt wird, erfolgt nun keine weitere Unterscheidung mehr hinsichtlich des Risikos für Pseudomonas aeruginosa, da nach aktuellen Daten aus dem Kompetenznetz CAPNETZ Pseudomonas als Erreger eine sehr geringe Rolle spielt. Bei der schweren CAP, die auf der Intensivstation oder Intermediate Care Station behandelt wird, erfolgt eine Abschätzung des Risikos für P. aeruginosa.

 

Bei der Verlaufskontrolle der hospitalisierten CAP wurde bislang eine Messung des C-reaktiven Proteins (CRP) im Serum bei Aufnahme und im Verlauf nach 3 bis 5 Tagen empfohlen. Nun wird alternativ auch die Messung des für eine bakterielle Infektion spezifischeren Prokalzitonins empfohlen.

Therapiebeginn so früh wie möglich

Eine antimikrobielle Therapie sollte natürlich weiterhin so früh wie möglich eingeleitet werden, ein verzögerter Therapie-beginn > 8 Stunden nach stationärer Aufnahme geht mit einer erhöhten Letalität einher. Bei der Antibiotika-Therapie hat sich einiges geändert. Die Therapie einer leichtgradigen CAP bei Patienten mit Risikofaktoren sollte mit einem hochdosierten Aminopenicillin/Betalaktamase-Inhibitor-Präparat durchgeführt werden, alternativ bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit Fluorchinolone. Oralcephalosporine werden hierfür nicht mehr empfohlen. Die Therapiedauer bei unkompliziertem Verlauf einer leichten und mittelschweren CAP sollte 5 bis 7 Tage betragen, nicht länger. Bei vorausgegangener Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe aufgrund des Resistenzrisikos empfohlen.

Schwere CAP

Bei einer schweren CAP mit invasiver Beatmung und septischem Schock wird nun keine Fluorchinolon-Monotherapie mehr empfohlen, sondern die Kombination des Fluorchinolons mit einem Betalaktam. Bei einer schweren CAP mit Risiko für P. aeruginosa sollten zwei gegen Pseudomonas wirksame Antibiotika eingesetzt werden, und eine eventuelle Infektion durch Legionella pneumophila und Mycoplasma pneumoniae berücksichtigt werden. Neu ist auch, dass die Therapiedauer bei der schweren CAP 8 bis 10 Tage betragen sollte, bei Risiko für P. aeruginosa 8 bis 15 Tage bzw. 5 Tage nach Entfieberung. Neu ist, dass für die Therapie der Legionellen-Pneumonie Fluorchinolone als Mittel der Wahl empfohlen werden. Bei einer MRSA-Pneumonie wird Vancomycin als Antibiotikum empfohlen, alternativ Linezolid, neu ist die Empfehlung zur Kombinationstherapie als Einzelfallentscheidung.

 

Ein Therapieversagen der CAP wird in der neuen Version der Leitlinie definiert als [1] eine progrediente Pneumonie mit klinischer Zustandsverschlechterung mit Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz und/oder einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks trotz empirischer Antibiose oder [2] eine verzögert ansprechende Therapie mit fehlendem Erreichen der Kriterien der klinischen Stabilität nach 72 Stunden antimikrobieller Therapie. Ein Therapieversagen sollte zu einer erweiterten Diagnostik und Therapieänderung führen.

Palliativindikation

Eine wichtige Neuerung in der Leitlinie ist die palliativmedizinische Behandlungsindikation bei Patienten mit CAP als terminalem Ereignis bei einer sehr schweren Grunderkrankung ohne Therapieoption. Hier wird auf die Therapiebegrenzung und supportive Behandlung in diesem Fall hingewiesen mit Verzicht auf Behandlung oder Initiierung bestimmter medizinischer oder pflegerischer Maßnahmen nach sorgfältiger Einschätzung des Patientenwillens und Berücksichtigung der rechtlichen Rahmenbedingungen.

Fazit

Zusammenfassend sind in dem 2009 Update der CAP Leitlinie viele neue Erkenntnisse der letzten Jahre eingeflossen, viele davon aus dem deutschen Kompetenznetz CAPNETZ. Als Resultat hat sich die Empfehlung zur Therapie in einigen wichtigen Aspekten geändert. Die entscheidende Therapie ist immer noch die Wahl des richtigen Antibiotikums unter Berücksichtigung des zu erwartenden Erregerspektrums. Hierfür gibt die Leitlinie konkrete Hilfen. Nur so lässt sich eine „Übertherapie“ mit Breitspektrum-Antibiotika bei leichter CAP und eine „antibiotische Untertherapie“ bei schwerer CAP verhindern, langfristig die Resistenzlage bei anhaltend hohem Antibiotikaverbrauch günstig beeinflussen und ein besseres Outcome der CAP erreichen. Dafür aber muss die „alte Therapie“ mit Antibiotika durch Kenntnis „neuer Guidelines“ mit Sinn und Verstand umgesetzt werden.

Literatur

 

1 Höffken G, Lorenz J, Kern W, et al (2009) Epidemiology, diagnosis, antimicrobial therapy and management of community-acquired pneumonia and lower respiratory tract infections in adults. Guidelines of the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy, the German Respiratory Society, the German Society for Infectiology and the Competence Network CAPNETZ Germany. Pneumologie 63:e1-e68

Zur Person
Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Krüger
Medizinische Klinik I
Universitätsklinikum RWTH, Aachen
Pauwelsstraße 30
52057 Aachen
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Fax: ++49/241/808 2482
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