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Doz. Dr. René R. Wenzel Primarius der Abteilung für Innere Medizin, Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie & Nephrologie Vorstandsmitglied der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie, Clinical Hypertension Specialist der European Society of Hypertension (ESH)

 
Nephrologie 29. September 2010

Rezidivierende Blutdruckentgleisungen bei Nierenarterienstenose

Die Notwendigkeit, Sinnhaftigkeit und Art der Diagnostik einer Nierenarterienstenose ist in der Hypertensiologie einer der umstrittensten Aspekte der Erkrankung.

Alle Patienten mit arteriosklerotischer Nierenarterienstenose sollten nach den aktuellen Guidelines antihypertensiv behandelt und die Risikofaktoren unter Kontrolle gehalten werden. Vorsicht ist vor Interventionen geboten, sie sollten nur durch erfahrene Fachärzte erfolgen.

Die Häufigkeit liegt bei Patienten mit leichteren Hypertonieformen unter einem Prozent. Allerdings steigt die Prävalenz auf zehn bis 40 Prozent bei Patienten mit sehr schweren refraktären Hypertonieformen. Tückisch ist vor allen Dingen, wenn eine essenzielle Hypertonie durch eine zusätzlich auftretende arteriosklerotische Nierenarterienstenose oder eine renale Hypertonie verstärkt wird (siehe Grafik 1).

Niere1

Wir kennen zwei wesentliche Formen der Nierenarterienstenose:

  1. Arteriosklerotische Nierenarterienstenose:

Diese betrifft häufiger Männer im Alter über 45 Jahren und geht meist abgangsnahe von der Aorta und dem proximalen Hauptast der Nierenarterie ab. Diese Form findet sich sehr häufig bei diffuser Arteriosklerose, kann selten aber auch isoliert nur an den Nierengefäßen auftreten.

  1. Fibromuskuläre Dysplasie:

Im Gegensatz zur der arteriosklerotischen Form ist die fibromuskuläre Dysplasie häufig bei jüngeren Frauen unter 50 Jahren nachweisbar und betrifft typischerweise den distalen Anteil der Nierenarterie oder die Äste der Nierenarterie (siehe Grafik 2).

Niere2

Klinisches Bild

Es gibt einige klinische Hinweise, bei denen man an das Vorliegen einer Nierenarterienstenose denken sollte. Hierzu gehören:

  • akute Erhöhung des Serumkreatinins von mindestens 30 Prozent nach Neueinstellung auf einen ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptor-Antagonisten
  • mittelschwere bis schwere Hypertonie bei Patienten mit deutlicher Arteriosklerose
  • einseitige Schrumpfniere
  • Asymmetrie der Nierengröße (über 1,5 cm Seitenunterschied)
  • Wiederholtes Auftreten von Lungenödem („Flash pulmonary edema“)
  • Beginn einer Grad-II-Hypertonie im Alter über 55 Jahren
  • Stenosegeräusch bei der Auskultation (wenig sensitiv)

 

Diese klinischen Zeichen sind aus einem weiteren Grund wichtig: Häufig werden im Rahmen der Bildgebung, die aus anderen Gründen durchgeführt wird (z. B. Koronarangiographie, CT-Angiographie der Aorta), als Zufallsbefund Verengungen einer Nierenarterie festgestellt. Bei diesen Patienten ist das Nichtvorhandensein der oben genannten klinischen Zeichen ein wichtiger Hinweis, dass die Nierenarterienstenose nicht verantwortlich für die Hypertonie ist und damit auch eine Intervention dieser Verengung nicht sinnvoll ist. Es ist erwiesen, dass gerade bei diesen Patienten eine Intervention der Nierenarterienstenose ausschließlich Nachteile mit sich bringt.

Es wurden auch verschiedene Scores eingeführt (z B. Drastic Score), um die Wahrscheinlichkeit einer Nierenarterienstenose zu evaluieren. Hierbei gehen Faktoren wie Alter, Geschlecht, Raucherstatus, klinische Zeichen einer Arteriosklerose, Neuauftreten einer Hypertonie, BMI und Serumkreatinin und Serumcholesterin ein. Diese Scores unterstützen die Diagnose, sind aber leider von Sensitivität und Spezifität her nicht ausreichend stark.

Diagnostik

Die Notwendigkeit, Sinnhaftigkeit und Art der Diagnostik einer Nierenarterienstenose ist in der Hypertensiologie eine der umstrittensten Aspekte bei der Nierenarterienstenose. Wesentlich ist, dass eine weitere Abklärung nur dann erfolgen sollte, wenn die mögliche Diagnose das weitere klinische Handeln verändert. Als wesentliche Bedingungen gelten neben dem Nachweis einer Stenosierung der Nierenarterie der Beweis einer hämodynamischen Wirksamkeit der Stenose (Druckgradient, ausgeprägte Minderperfusion der betroffenen Niere) und – was vor einer Intervention sehr schwer vorherzusagen ist – ob durch die Beseitigung der Stenose die Hypertonie und/oder die Nierenfunktion verbessert werden kann. Die modernen Verfahren der Bildgebung (Duplexsonographie, CT-Angiographie, MR-Angiographie) haben in der Hand des erfahrenen Untersuchers eine gute Sensitivität und Spezifität und sollten nur dann eingesetzt werden, wenn eine therapeutische Konsequenz, die über die Hypertonie-Therapie hinausgeht, vorliegt.

Risikofaktorbehandlung

Insbesondere bei der Mehrheit der Patienten mit Nierenarterienstenose, deren Ursache arteriosklerotisch ist, ist die Behandlung aller Arteriosklerose-Risikofaktoren essenziell. Hierzu gehören die Behandlung der Hypertonie, der Hypercholesterinämie und eines Diabetes mellitus sowie das Sistieren des Nikotinabusus.

Behandlung

Wenn die klinischen Kriterien für das Vorliegen einer renovaskulären Hypertonie sprechen und in der Bildgebung eine mindestens 75-prozentige Stenose nachgewiesen wurde, bestehen drei Therapieoptionen:

1. Medikamentöse Therapie (Antihypertensiva, Risikofaktorreduktion)

2. Perkutane Angioplastie mit oder ohne Stent-Implantation

3. Gefäßchirurgische Sanierung

Die medikamentöse Therapie ist bei allen Patienten mit einseitiger Nierenarterienstenose indiziert und sinnvoll. Da es sich bei dieser Erkrankung um einen stark reninabhängigen Hypertonus handelt, haben hier ACE-Hemmer und Angiotension-Rezeptor-Antagonisten einen besonders hohen Stellenwert. Wenn der Zielblutdruck nicht erreicht werden kann, sollten weitere Antihypertensiva hinzugenommen werden (Thiazid-Diuretika, lang wirksame Kalziumkanalblocker, Beta-Blocker).

Die Revaskularisation, meistens mittels Intervention und Stent, ist nur bei Patienten mit nachgewiesener hämodynamisch relevanter Stenose (Druckgradient!), die zusätzlich eine medikamentös nicht kontrollierbare Hypertonie, eine maligne Hypertonie oder wiederholte Episoden von Lungenödem trotz nachweislicher Einnahme der Antihypertensiva haben.

Die gefäßchirurgische Sanierung bleibt Einzelfällen bei komplexen Läsionen vorbehalten.

Die Behandlung mit Medikamenten ist eine bewährte Methode und gut geeignet für die Therapie einer renovaskulären Hypertonie. Problematisch ist die Tatsache, dass das Fortschreiten der Nierenarterienstenose erkannt werden muss, da es hierdurch zu einem ischämischen Schaden der betroffenen Niere kommen kann. Eine weitere Einschränkung ist das Nierenversagen nach ACE-Hemmer- oder Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten-Gabe bei Nierenarterienstenose.

Das Fortschreiten der Niereninsuffizienz ist bei einseitiger Nierenarterienstenose seltener als bei beidseitiger Nierenarterienstenose oder funktioneller Einzelniere mit Nierenarterienstenose.

Bei älteren Patienten mit einer niedrigen Ausgangsnierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate unter 50 mm/min.) ist die Therapie mit einem ACE-Hemmer/AT1-Rezeptor-Antagonisten mit besonderer Vorsicht einzuleiten, da es hier häufiger zu einer deutlichen Verschlechterung der Nierenfunktion kommen kann. Ein weiteres potenzielles Risiko einer langjährig bestehenden Nierenarterienstenose ist, dass die Niere durch die chronische Hypofiltration und Minderperfusion schrumpft und es zu Tubulusatrophie, intestitieller Fibrose und Glomerulosklerose kommt. Das Risiko hierfür ist jedoch bei beidseitiger Nierenarterienstenose deutlich höher.

Ist die Intervention gerechtfertigt?

Die perkutane transluminale Angioplastie mit oder ohne Stent-Implantation ist eine nicht chirurgische Möglichkeit, eine hämodynamisch relevante Nierenarterienstenose zu beseitigen. Zahlreiche randomisierte Studien haben den Effekt einer Intervention (mit oder ohne Stent-Implantation) gegenüber der medikamentösen Therapie untersucht. Eine weitere, kürzlich publizierte Studie (ASTRAL-Studie) hat ein Kollektiv von 806 Patienten, von denen die Hälfte randomisiert interveniert wurde (inkl. STENT), über fünf Jahre nach der Intervention untersucht.

Die wesentlichen Ergebnisse dieser Studien lassen folgende Schlussfolgerungen zu:

  • Bei einer Mehrzahl der Patienten ist kein wesentlicher Benefit der Intervention gegenüber einer medikamentösen Therapie zu erwarten.
  • Die Nierenfunktion (Kreatinin) ist mit und ohne Intervention nach fünf Jahren vergleichbar.
  • Das Ergebnis der Intervention hängt von der Lokalisation der Läsion ab. Ein kompletter Verschluss ist schlechter intervenierbar als eine Teilstenosierung.
  • Die Intervention ist mit einem beträchtlichen Risiko (3 %) von Komplikationen (Verlust der Niere, Notfalloperation, Tod) verbunden.

 

Literatur beim Verfasser.

Zusammenfassung
Nierenarterienstenose sollte entsprechend den Guidelines antihypertensiv behandelt werden, eine bestmögliche Kontrolle der Risikofaktoren für die Arteriosklerose sollte erfolgen. Eine Diagnostik hinsichtlich Nierenarterienstenose sollte nur erfolgen, wenn harte klinische Verdachtsmomente vorliegen und der Nachweis einer relevanten Nierenarterienstenosierung eine therapeutische Konsequenz hat. Wiederholte Episoden von Lungenödemen und schwerer maligner Hypertonie, die nicht anderweitig erklärbar sind, oder einseitige Nierenverkleinerung sind mögliche Indikationen für eine interventionelle Therapie.
Die medikamentöse Therapie sollte mit einem Renin-Angiotensin-Hemmer (ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten) erfolgen, gegebenenfalls ergänzt durch ein Thiazid-Diuretikum, einen Kalziumantagonisten und einen Beta-Blocker.
Die interventionelle Therapie sollte zurückhaltend erfolgen und die Indikationsstellung durch einen hypertensiologisch und nephrologisch erfahrenen Facharzt in einem Zentrum mit ausreichender Fallzahlerfahrung durchgeführt werden. Der Patient und Arzt müssen realisieren, dass die Intervention auch in erfahrener Hand mit einer nicht unwesentlichen Komplikationsrate vergesellschaftet ist.

Von Doz. Dr. René R. Wenzel, Ärzte Woche 39 /2010

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