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Diabetologie 29. September 2010

Risikofaktoren managen

Was tun bei Diabetes und Gefäßkomplikationen? Therapie in der klinischen Praxis aus angiologischer Sicht.

Bei allen Patienten sollte nach vaskulären Ereignissen eine multimodale Intervention mit Änderung des Lebensstils und medikamentöser Therapie der Risikofaktoren erfolgen. Entsprechende Zielwerte bei Blutdruck, Diabetes, Cholesterin und BMI sollten von den meisten Patienten erreicht werden. Außerdem ist eine adäquate antithrombotische Therapie wichtig.

Kardiovaskuläre Ereignisse sind die Haupttodesursache in der westlichen Welt. Die Atherosklerose entwickelt sich als Resultat des individuellen Risikoprofils langsam progredient. Wenn die klinisch manifeste Symptomatik auftritt, ist die Atherosklerose häufig schon im fortgeschrittenen Stadium, sodass therapeutische Maßnahmen nicht mehr zu einer Restitutio ad integrum führen können. Trotzdem führt das Risikomanagement nach vaskulären Ereignissen zu einer Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität.

Zweifellos sind Myokardinfarkt und ischämischer Schlaganfall in diesem Zusammenhang die wichtigsten Erkrankungen. Die Sekundärprävention wird in Österreich in aller Regel exakt durchgeführt. Von verschiedenen Fachgesellschaften wurden Konsensusempfehlungen für Lebensstil und medikamentöse Atherosklerosetherapie mit entsprechenden Zielwerten definiert. Diese Empfehlungen gelten auch für Patienten mit KHK-Äquivalent (siehe Tabelle).

Lebensstil

Die multimodale Lebensstilmodifikation ist für alle Patienten nach vaskulären Ereignissen die entscheidende und oft schwierig zu erreichende Grundlage des Risikomanagements. Dauerhaftes Einstellen des Nikotinkonsums ist für Raucher die effektivste aller Interventionen. Nichtrauchen führt kurzfristig (durch Verringerung atherothrombotischer Ereignisse) und langfristig (durch Verlangsamung der Atherskleroseprogression) zu wesentliche Vorteilen. Konsequente und dauerhafte Verringerung von Übergewicht bei Patienten mit BMI > 25 durch Änderung der Ernährung, Verringerung der Kalorienzufuhr und ausreichende körperliche Bewegung (moderate sportliche Betätigung > 30 min an den meisten Tagen der Woche) sollte den meisten Patienten angeraten werden. Die Ziele: Normaler BMI, Bauchumfang unter 94 Zentimetern bei Männern und unter 80 Zentimetern bei Frauen. Das Erreichen dieser ambitionierten Zielwerte ist nur durch intensive Kommunikation zwischen Patienten und Arzt möglich. Wichtig ist, diese Ziele in kleinen Schritten zu erreichen, um nicht mit unrealistischen Empfehlungen zu demotivieren.

Antithrombotische Therapie

Jeder Patient sollte nach kardiovaskulärem Ereignis eine Dauertherapie mit einem Thrombozytenfunktionshemmer erhalten (Acetylsalicylsäure, ASS, 80-325 mg), zusätzlich nach akutem Koronarsyndrom (ACS) bzw. ST-Hebungsinfarkt Clopidogrel 75 mg für zwölf Monate. Für Patienten mit PAVK gilt, dass Clopidogrel im Vergleich zu Aspirin das Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod um 23 Prozent verringert. Eine Clopidogrel-Langzeittherapie ist somit für PAVK-Patienten eine sehr wirksame Therapieoption. Die Kombinationstherapie mit ASS und Clopidogrel ist nur bei den oben angeführten kardiologischen Indikationen und Patienten mit koronarem Stent, Karotis-Stent bzw. peripherem Stent indiziert. Darüber hinaus ergibt sich für die Kombinationstherapie Clopidogrel plus ASS kein wesentlicher Vorteil bei erhöhtem Blutungsrisiko. Vitamin-K-Antagonisten sind nach vaskulären Ereignissen nur bei anderer Indikation für orale Antikoagulation (z. B. Vorhofflimmern) indiziert.

Dyslipidämie: Insbesondere das LDL-Cholesterin ist primäres Ziel nach kardiovaskulären Ereignissen, also hat praktisch jeder kardiovaskuläre Patient eine Indikation für ein Statin. Nach vaskulären Ereignissen sollte ein LDL-Wert < 100mg/dl angestrebt werden, für Hochrisikopatienten (z. B. KHK + Diabetes, PAVK + KHK) < 70mg/dl. Alternativen zu den Grünbox-Statinen sind Rosuvastatin und Atorvastatin. Weitere Kombinationsmöglichkeiten sind Fibrate (bei vorwiegender Hypertrigliderinämie), Ezetimibe (zusätzliche LDL-Senkung) und Nikotinsäure (HDL↑, LDL↓, Triglyceride↓). Für die beiden letztgenannten Präparate liegen jedoch noch keine großen prospektiven Studien mit primär klinischem Endpunkt vor.

Hypertonie: Für kardiovaskuläre Patienten ist ein Zielblutdruck von < 140/90 anzustreben, liegt zusätzlich ein Diabetes und/oder eine Nephropathie vor, sollten die Blutdruckwerte unter 130/80 gesenkt werden. Auf Grund der günstigen kardiovaskulären Langzeitdaten werden primär meist ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker eingesetzt, häufig ist jedoch eine Kombinationstherapie zum Erreichen der Therapieziele notwendig.

Diabetes: Obwohl die Reduktion makrovaskulärer Ereignisse im Vergleich zur Reduktion mikroangiopathischer Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie) weniger gut dokumentiert ist, wird eine strenge Diabeteseinstellung empfohlen. Entsprechend der DCCT-Studie wird ein Zielwert < 6,5 Prozent angestrebt, die Nüchternglukose sollte < 110 mg/dl betragen.

 

Dr. Wolfgang Sturm arbeitet an der Klinischen Abteilung für Innere Medizin, MedUni Innsbruck.

KHK-Äquivalente
Andere klinische Atherosklerosemanifestationen
• Symptomatische Carotisstenose
• Periphere Arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)
• Abdominelles Aortenaneurysma (AAA)
• Weitere: Nierenarterienstenose, Subclaviastenose …

Diabetes

Multiple (> 2) Risikofaktoren mit konsekutivem KHK-Risiko > 20 %/10 Jahre
• Nikotin
• Hypertonie
• Niedriges HDL (< 40 mg/dl)
• positive Familienanamnese für prämature KHK
• Alter (Männer ≥ 45 Jahre, Frauen ≥ 55 Jahre)
Modifiziert nach NCEP ATPIII, JAMA 2002

Von Dr. Wolfgang Sturm, Ärzte Woche 39 /2010

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