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Diabetologie 18. Jänner 2011

Stationäre Behandlung und Diabetes – Intensivmedizin

Blutzuckerwerte zwischen 140 – 180 mg/dl gelten als sicher.

Aus heutiger Sicht ist die Datenlage bezüglich optimierter antihyperglykämischer Therapie auf der Intensivstation als inkonklusiv zu bewerten. Aus diesem Grund sollten daher entsprechend den Empfehlungen der American Diabetes Association (ADA) Blutzuckerwerte größer als 180 mg/dl vermieden und Werte zwischen 140 und 180 mg/dl als sicher betrachtet werden. Bei manchen ausgesuchten Patienten ist 100 bis 140 mg/dl als Zielwert anzustreben. Derzeit gibt es keine adäquaten Methoden zur Vorhersage von Hypoglykämien. Eine kontinuierliche Glukosemessung wäre daher erstrebenswert.

 

Daten der vergangenen Jahre, welche in internistischen, aber auch chirurgischen Intensivstationen erhoben wurden, haben gezeigt, dass eine optimierte blutzuckersenkende Therapie eine signifikante Reduktion von Morbidität und Mortalität bewirken kann. Daher wurde generell eine intensivierte Therapie der Hyperglykämie bei Patienten auf einer Intensivstation von den Fachgesellschaften empfohlen.

Generell entwickeln fast drei Viertel der Patienten auf einer Intensivstation eine Insulinresistenz. Diese entsteht bereits innerhalb weniger Stunden und wird zu einem wesentlichen Teil durch eine reduzierte Glukose-Utilisation, bedingt durch eine Abnahme der Insulin-mediierten Glukoseaufnahme, verursacht. Weiters spielen Alterationen im Bereich der Signaltransduktion des Insulinrezeptors ebenfalls eine wichtige Rolle.

Mortalitätsrisiko

Tritt die Hyperglykämie während des stationären Aufenthaltes erstmalig auf, so ist dies verglichen mit Patienten, die bereits vor dem Aufenthalt an Diabetes mellitus erkrankt waren, mit einer signifikant höheren Mortalitätsrate verbunden. In einer Arbeit von Umpierrez et al. war eine neu aufgetretene Hyperglykämie mit einer Mortalitätsrate von 31 Prozent vergesellschaftet.

Daten von Van den Berghe und Kollegen zeigen, dass eine optimierte antihyperglykämische Therapie das absolute Mortalitätsrisiko um 9,5 Prozent verringert. Umgerechnet bedeutet dies, dass jeder zwanzigste Patient aufgrund der optimierten Blutzuckertherapie den Aufenthalt auf der Intensivstation überlebt.

Im Rahmen dieser Studie wurden Blutzuckerwerte zwischen 80 und 110 mg/dl angestrebt. Hierfür war bei 98 Prozent der Patienten eine Therapie mit Insulin erforderlich.

Eine mögliche Erklärung für diese Ergebnisse könnten antiinflammatorische Effekte von Insulin sein. Weiters steigert Insulin die muskuläre Proteinsynthese und wirkt der Apoptose entgegen.

Andererseits besteht durch eine Insulintherapie das Risiko von Hypoglykämien. Insulin stimuliert das sympathische Nervensystem und steigert das myokardiale Schlagvolumen. Ein gesteigerter myokardialer Sauerstoffverbrauch ist die Folge.

NICE-Sugar-Studie

Aufgrund rezenter Daten ist die optimierte Therapie der Hyperglykämie bei Patienten auf einer Intensivstation wieder ins Licht zahlreicher Diskussionen gerückt. Im Rahmen der NICE-Sugar-Studie wurden 3.054 Patienten mittels intensivierter Therapie behandelt, um Blutglukosezielwerte von 81 bis 108 mg/dl zu erreichen. In der konventionellen Vergleichsgruppe wurden Werte zwischen 140 und 180 mg/dl toleriert. Erstaunlicherweise zeigte diese Studie eine signifikant höhere 90-Tage-Mortalitätsrate von 27,5 Prozent in der intensivierten Therapiegruppe, während die Mortalitätsrate in der konventionell therapierten Gruppe bei 24,9 Prozent lag. Interessant ist auch, dass sich kein Unterschied zwischen Patienten einer chirurgischen und einer internistischen Intensivstation zeigte. Hinsichtlich Aufenthalts- und Beatmungsdauer sowie Dauer einer eventuell notwendigen Nierenersatztherapie konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Therapieschemata gefunden werden.

In der intensivierten Therapiegruppe benötigten wesentlich mehr Patienten eine Therapie mit Steroiden. Trotz einem 15-fach erhöhten Risiko für Hypoglykämien konnten die Blutglukosezielwerte nicht erreicht werden. Die eben erwähnten Punkte erklären möglicherweise die gesteigerte Mortalitätsrate im intensivierten Therapiearm der NICE-Sugar-Studie.

In einer Metaanalyse aus 29 Studien mit insgesamt 8.432 Patienten konnte ebenfalls kein Unterschied zwischen intensivierter und konventioneller Therapie festgestellt werden. Die Frequenz von Hypoglykämiefällen war mit 13,7 Prozent relativ hoch.

Bei septischen Patienten auf chirurgischen Intensivstationen zeigte die intensivierte Therapie allerdings eine signifikante Reduktion der Mortalität um 20 Prozent.

Hyperglykämie zeigt Stress an

In nahezu allen Studien zeigte sich ganz klar, dass eine neu aufgetretene Hyperglykämie mit einer signifikant erhöhten Mortalitätsrate verbunden war.

Die Hyperglykämie scheint somit in ehemals normoglykämischen Patienten ein wesentlich besserer Marker für physiologischen Stress als bei bereits an Diabetes mellitus erkrankten Patienten zu sein.

Ein wesentlicher Faktor, welchem bisher allerdings keine große Bedeutung zugemessen wurde, ist die Glukosevariabilität. Generell ist eine höhere Glukosevariabilität mit einer höheren Mortalitätsrate assoziiert.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen in der Wiener Medizinischen Wochenschrift-Skriptum 10/2010.

© Springer-Verlag, Wien

Von Prof. Dr. Martin Clodi, Ärzte Woche 3 /2011

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