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Abb. 1: Flowchart der kardiopulmonalen Risikoevaluierung der Arbeitsgruppe „präoperative Evaluierung“ der ÖGARI. (grüne Pfeile: keine weiteren Befunde; orange Pfeile: Wege nach anästhesiologischer Evaluierung mit oder ohne Zusatzbefunde im Ermessen des Ar
 
Anästhesie 21. April 2011

Einschätzung des perioperativen Risikos

Der beste Schutz des Patienten ist das optimale Anästhesie-Verfahren

In vollkommener Ruhe, also in körperlicher und geistiger Entspannung ohne äußere Einflüsse, verbraucht der menschliche Körper 3,0 bis 3,5 ml Sauerstoff je Kilogramm Körpergewicht pro Minute. Dieser Grundumsatz beträgt also etwa 250 ml/min. Da Sauerstoff für alle Stoffwechselprozesse notwendig ist, steht sein Verbrauch in linearer Beziehung zur Gesamtaktivität des Körpers.

Hohes perioperatives Risiko

Auf Belastungen und bei Steigerung der Aktivität reagiert der Organismus mit steigendem Sauerstoffverbrauch, der einerseits aus dem Sauerstoff-Angebot DO2 und andererseits der Möglichkeit des Sauerstoffverbrauchs VO2 in den verschiedenen Geweben resultiert. Um eine angepasste DO2 zu gewährleisten, müssen eine ausreichende Hämoglobinkonzentration, Transportkapazität zum Gewebe im Sinne des Herzminutenvolumens HZV und Sauerstoffkonzentration in der Einatemluft vorhanden sein. Um den angelieferten Sauerstoff im Gewebe auch verwenden zu können, muss der Sauerstoff dort extrahiert und in den zellulären Mitochondrien verstoffwechselt werden (Tab. 1).

Unter Belastung steigert der Körper das HZV durch Erhöhung des Schlagvolumens und der Herzfrequenz sowie der Sauerstoffextraktion im Gewebe. In ihrer limitierenden Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit ebenso wie in ihrer Steigerungsfähigkeit greifen diese Systeme eng ineinander. Körperliche Aktivität unter Bedingungen des aeroben Stoffwechsels trainiert sowohl die Sauerstoffextraktion als auch eine ökonomische Pumpfunktion des Herzens, also die Steigerung des HZV durch Erhöhung des Schlagvolumens und erst im höheren Leistungsbereich durch Steigerung der Herzfrequenz. Gesunde Menschen können ihren Ruhegrundumsatz so auf das Acht- bis Zehnfache, trainierte Sportler auf das 14- bis 20-fache steigern. Bewegungsarmut senkt die Steigerungsmöglichkeit auf das maximal Verdoppeln bis Vervierfachen. Dieses Vielfache des Ruhegrundumsatzes nennt man auch metabolische Äquivalente (metabolic equivalent threshold) oder MET. Die Vervierfachung des Ruhegrundumsatzes bedeutet eine Leistungsfähigkeit von vier METs.

Große Operationen erzeugen bei unseren Patienten schon präoperativ Angst und Sorge, also psychischen Stress, der den Grundumsatz anhebt. Intraoperativ sind sie durch anästhesiologische Verfahren davor geschützt. Blutdruckabfälle oder Volumenverluste im Operationsgebiet können aber physischen Stress verursachen. Die postoperative Phase ist entscheidend. Hier kommt eine limitierte Belastbarkeit der Patienten zum Tragen: Durch das operative Gewebstrauma entsteht eine systemische Entzündungsreaktion (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) gekennzeichnet durch Temperaturanstieg und Steigerung des Sauerstoffverbrauchs auf 6-8-12 ml•kg-1•min-1 also zwei bis vier METs. Eine Überschreitung der individuellen Belastbarkeit sehen wir am Herz-Kreislaufsystem, aber insbesondere durch Laktatanstieg im Plasma: Die Leistungsfähigkeit ist erschöpft, der anaerobe Stoffwechsel versucht relativ unökonomisch, die Organfunktionen aufrecht zu erhalten, und CO2 und Laktat steigen.

Bei großen Operationen gehen österreichische und internationale Leitlinien davon aus, dass eine minimale Leistungsfähigkeit in Höhe von vier METs erforderlich ist, um perioperative Komplikationen hintan zu halten. Ohne diese physiologische Reserve ausreichender Leistungsfähigkeit steigt die perioperative Morbidität auf 30 bis 35 Prozent, die kardiovaskuläre Mortalität auf mehr als zehn Prozent. So ist es verständlich, dass ein perioperativer Herzinfarkt meist in den ersten 24 Stunden nach einer Operation stattfindet.

Patienten mit erhöhtem perioperativen Risiko erkennen

Präoperativ routinemäßig durchgeführte Laborwerte im Blut (z. B. Hämoglobin, Kreatinin, Elektrolyte) haben keinen oder nur sehr geringen prädiktiven Wert. Auch die Durchführung im geriatrischen Patientengut nur aufgrund des Alters bringt keinen Vorteil. Ebenso gibt es keine Evidenz für routinemäßige EKGs oder Röntgenaufnahmen des Thorax.

Analog zur Überlegenheit einer standardisierten Gerinnungsanamnese gegenüber Labormesswerten können Patienten mit einem Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen prädiktiv am besten durch eine Leistungs- bzw. Belastungsanamnese erkannt werden. Dazu gibt es einfache Klassifikationen, die das tägliche Aktivitätsausmaß, die Leistungsfähigkeit oder den Trainingszustand erfassen und die Zusammenfassung in METs ermöglichen (Tab. 2).

Die ASA-(American Society of Anesthesiologists)-Klassifikation ist eine sehr allgemeine und kursorische Einteilung. Der wesentliche Unterschied zwischen ASA-Klasse II und III ist eine anamnestisch erhobene Leistungseinschränkung in Klasse III, die sich als ein unabhängiger, signifikanter Prädiktor postoperativer Morbidität und Mortalität zeigt (Tab. 3).

Schon seit langem gibt es die Klassifikation der New York Heart Association (NYHA), die ebenfalls körperliche Leistungsfähigkeit für die Einstufung verwendet.

Der modifizierte Lee-Index hat sechs präoperative Risikofaktoren zum Inhalt, die nach der Anzahl zutreffender Faktoren zu vier Risikoklassen mit prädiktiver Aussage zum individuellen, perioperativen, kardialen Risiko zusammengefasst werden (Tab. 4).

Die präoperative Risikoevaluierung besteht also primär aus

  1. Allgemeiner Belastungs-/Leistungsanamnese
  2. Spezieller Anamnese der Risikofaktoren, Begleiterkrankungen
  3. Physikalischer Untersuchung, grobem kardio-pulmo-vaskulärem und mentalem Status
  4. Abgleichung mit dem operativen Risiko (Größe des Eingriffs)

Die Punkte 1–3 sind aus dem bisher Gesagten klar. Wie aber wird das operative, chirurgische Risiko in diese Evaluierung einbezogen? Neben der individuellen Belastbarkeit ist nur der Umfang des operativen Eingriffs, des chirurgischen Gewebstraumas, des zu erwartenden Blutverlusts signifikant prädiktiv für perioperative Morbidität und Mortalität (Tab. 5). Die systemische Entzündungsreaktion entsteht proportional zur Größe des Eingriffs, zum Umfang des Gewebstraumas und sie ist daher die „Herausforderung“ für die kompensatorische Leistungsreserve der Patienten.

Vereinfacht kann man diese Beispiele so zusammenfassen, dass offene Eingriffe an großen Körperhöhlen, eine Operationsdauer von mehr als zwei Stunden oder ein Blutverlust von mehr als 500 ml ein mittleres bis hohes chirurgisches Risiko bedeuten. Die Arbeitsgruppe „präoperative Evaluierung“ der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) hat in ihrer Leitlinie eine Flowchart der präoperativen Abklärung erarbeitet (Abb. 1).

Begleiterkrankungen und spezielle Risiken: Präoperativ zusätzliche Untersuchungen und Tests

Grundsätzlich ist bei Patienten ohne klinische Risikofaktoren, die für Operationen niedrigen Risikos geplant sind, neben Anamnese und physikalischer Untersuchung keine weitere Maßnahme im Rahmen der anästhesiologischen Risikoevaluierung erforderlich. Ein 12-Kanal-EKG soll als Klasse-1-Empfehlung (Evidenz und/oder allgemeines Einverständnis, dass eine Behandlung oder ein Verfahren nützlich und effektiv ist) nur vor Eingriffen mit mittlerem und hohem OP-Risiko durchgeführt werden. Bei ausreichender Leistungsfähigkeit (MET ≥ 4) ist auch bei anamnestischer KHK, einem abgelaufenen Herzinfarkt oder stattgefundener, koronarer Revaskularisierung ein 12-Kanal-EKG ausreichend.

Eine Ruhe-Echokardiographie ist nur bei schweren Herzklappenerkrankungen und bei akuter Herzinsuffizienz indiziert (Tab. 6). Ebenso wie das Ruhe-EKG erlaubt die Echokardiographie nicht, eine Aussage zur perioperativen Belastungsreserve zu treffen. Daher ist eine Routine-Echokardiographie zur Erfassung der linksventrikulären Funktion nicht indiziert.

In Ergänzung der verpflichtenden Belastungsanamnese ist eine Messung der Leistungsfähigkeit mittels metabolischer Spiroergometrie (eine einfache Fahrradergometrie ist zu wenig aussagefähig) nur bei speziellen Begleiterkrankungen angezeigt. Das Ziel dieses ergänzenden präoperativen Tests ist, ein objektives Maß der funktionellen Kapazität des Organismus zu liefern, das Vorhandensein signifikanter myokardialer Ischämie oder damit verbundene Herzrhythmusstörungen zu identifizieren und die perioperative kardiale Prognose abschätzen zu können (Tab. 7).

Als Klasse-1-Empfehlung gilt die weiterführende Untersuchung der Leistungsfähigkeit und der linksventrikulären Funktion unter folgenden Bedingungen:

  • 3 oder mehr klinische Risikofaktoren nach Lee
  • anamnestisch erhobene MET < 4 und Hochrisiko-OP
  • Instabile Angina pectoris
  • NYHA IV Herzinsuffizienz
  • Signifikante Arrhythmien
  • AV-Block III° oder Mobitz II°
  • Symptomatische VES
  • Tachykardes VH-Flimmern > 100/min
  • Aortenstenose > 40 mmHg Gradient

Eine präoperative Koronarangiographie und koronare Revaskularisierung ist als Klasse-1-Empfehlung nur unter denselben Bedingungen wie unter nicht perioperativer Situation indiziert:

Patienten mit akuten Koronarsyndromen (ACS)

  • Akuter ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI)
  • Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) mit instabiler Angina pectoris
  • Therapieresistente Angina pectoris

Patienten mit stabiler Angina pectoris

  • Signifikante Hauptstammstenose
  • Dreigefäßerkrankung
  • Zweigefäßerkrankung mit signifikanter proximaler Stenose des R. interventricularis anterior (RIVA) und
  • Auswurffraktion (EF) < 0,5
  • oder in nicht-invasiven Untersuchungen nachweisbare Myokardischämie

Hinsichtlich durchzuführender laborchemischer Tests gilt nur als Klasse-2a-Empfehlung (Evidenz/Meinung überwiegend zugunsten von Nutzen/Effizienz der Intervention) die NT-proBNP und BNP-Bestimmung zur Erstellung einer unabhängigen Prognose perioperativer und langzeitkardialer Ereignisse bei Patienten mit ≥3 Lee-Risikofaktoren. Die prognostische Information der kardialen Troponine T and I (cTnT und cTnI) ist unabhängig aussagekräftig von anderen kardialen Risikofaktoren wie ST-Strecken Deviation und linksventrikulärer Funktion. Deren prognostische Signifikanz ist in klinischen Studien bei mittlerem und hohem OP-Risiko bestätigt.

Aber routinemäßige Tests und Konsilaruntersuchungen bringen keinen Vorteil. Wijeysundera et al. fanden an der Universität von Toronto, dass internistische Konsultationen vor nicht kardiochirurgischen Eingriffen mit mittlerem und hohem OP-Risiko mit vermehrter Frequenz präoperativer Tests, erhöhter Mortalität und verlängertem Krankenhausaufenthalt einher gingen (Arch Intern Med. 2010;170(15):1365–1374).

Perioperative Maßnahmen zur kardialen Protektion

Die beste Strategie, unsere Patienten perioperativ zu schützen, ist ein Anästhesie-Verfahren, das den operativen Eingriff ohne Stressphasen durch Schmerz und ohne Blutdruckabfälle oder Tachykardien erlaubt. Die Differentialindikation zwischen Regional- und Allgemeinanästhesie ergibt keinen Unterschied hinsichtlich Morbidität und Mortalität. Lediglich die thorakale Periduralanästhesie zeigt bei thorakalen und abdominellen Eingriffen Vorteile. Die Verwendung einer balancierten Anästhesie unter Verwendung von volatilen Anästhetika wird bei kardialem Risiko wegen eines kardialen Präkonditionierungs-Effekts gegenüber total intravenöser Anästhesie empfohlen (Tab. 8).

Stressphasen bringen den Organismus an die Grenze der individuellen Reserven. Blutdruckabfälle können insbesondere bei vorbestehender arterieller Hypertonie den Bereich der Autoregulation eines Organs unterschreiten und damit die Organperfusion und das Sauerstoffangebot reduzieren. Und Tachykardie bedeutet eine dramatische und überproportionale Reduktion der Diastolenzeit während der Herzaktion, also der Zeit, die zur Koronarperfusion zur Verfügung steht. Koronarstenosen reduzieren nach der Hagen-Poiseuille-Gleichung ohnedies den koronaren Blutfluss proportional im Ausmaß der 4. Potenz der Radiusverminderung. Ziel bei diesen Patienten ist also die Führung der Herzfrequenz zwischen 60 und 70/min.

β-Blocker reduzieren perioperativ das Risiko einer Tachykardie und senken kardiale Morbidität und Mortalität in folgender Klasse-1-Empfehlung:

  • β-Blocker sollen bei Therapie von Angina pectoris, symptomatischen Arrhythmien und arterieller Hypertonie perioperativ nicht unterbrochen werden.

Eine Klasse 2a-Empfehlung sind:

  • β-Blocker, die nach Herzfrequenz 60–70/min und Blutdruck titriert werden, für Patienten bei Hochrisiko-Eingriffen und hohem kardialen Risiko bei KHK oder >1 Lee-Risikofaktor.
  • Fortführen einer β-Blockertherapie bei chronischer Herzinsuffizienz mit systolischer Dysfunktion

Analog können zentral wirksame Alpha 2-Agonisten wie Clonidin insbesondere bei Kontraindikationen gegen eine β-Blockertherapie und Hochrisikoeingriffen kardioprotektiv wirken. Diese Substanzgruppe reduziert die post-ganglionäre Noradrenalin Ausschüttung und kann daher die durch operativen Stress hervorgerufenen Katecholamin-Spiegel reduzieren.

Statine wirken antiinflammatorisch. Sie setzen daher am Pathomechanismus der Plaqueentstehung und -ruptur an. Grundsätzlich gelten dieselben perioperativen Empfehlungen wie für β-Blockertherapie, eine Therapie sollte aber mindestens eine Woche, besser 30 Tage präoperativ begonnen werden.

Arterielle Hypertonie ist grundsätzlich kein Grund, einen operativen Eingriff abzusetzen und zu verschieben. Das perioperative Risiko hängt von der Ausprägung der Folgeerkrankungen ab. Linksventrikuläre Hypertrophie bedeutet einen Verlust der Compliance. Der steife Ventrikel hat eine reduzierte Koronarreserve auch ohne vorbestehende Koronarstenosen zur Folge. Darauf ist das perioperative Management einzustellen.

Hinsichtlich perioperativer ACE-Hemmer-Therapie gibt es unterschiedliche Angaben zum Absetzen einer Dauertherapie am Tag vor dem Eingriff. Jedenfalls ist auf verstärkte Phasen der Hypotension in der anästhesiologischen Führung der Patienten zu achten. Während die ACC/AHA-Leitlinien keinerlei Klasse-1-Empfehlung zu ACE-Hemmern abgeben, empfiehlt die Europäische Kardiologiegesellschaft (ECS) ACE-Hemmer bei kardial stabilen Patienten:

  • Perioperative Fortführung einer chronischen Therapie bei LV-systolischer Dysfunktion
  • Präoperativer Beginn bei LV-systolischer Dysfunktion vor Hochrisikoeingriffen

Spezielle kardiale Risiken und was perioperativ beachtet werden soll

Management des kardialen Risikos

Aortenklappenstenosen sind ein unabhängiger, starker Risikofaktor für perioperative Komplikationen. Es besteht ein unabhängiges relatives Risiko (RR) von 5.2 bei Gradienten von 25 bis 50 mmHg und 6.8 für Gradienten > 50 mmHg. Die hochgradige Aortenklappenstenose ist definiert über eine Klappenöffnungsfläche < 0,8 cm² bzw. einen Klappenöffnungsflächenindex < 0,5 cm²/m² KOF. Zwangsläufig beeinflusst der Fluss durch die Stenose, das HZV den transvalvulären Gradienten. Eine begleitende KHK (bis zu 50 %) ist mitbestimmend für das perioperative Risiko.

Insgesamt sind zu vermeiden:

  • Verlust des peripheren Gefäßwiderstands (HZV-Steigerung kann nicht geleistet werden)
  • Tachykardie (schlechte Ventrikelfüllung)
  • Bradykardie (HZV sinkt)
  • Hypertension (doppelter Widerstand)

Mitralklappenstenosen erhöhen auch das perioperative Risiko. Neben sorgfältiger Auskultation sollte bei Verdacht eine Echokardiographie durchgeführt werden.

Bei anderen Klappenfehlern und nach prothetischem Mitralklappenersatz ist das Ausmaß der Herzinsuffizienz prädiktiv. Antimikrobielle Endokarditisprophylaxe ist auch nach Klappenersatz notwendig.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz (kardiale Pumpschwäche) gibt es kein Evidenz-basiertes Management. Zu starke Entwässerung soll vermieden werden. β-Blocker sind KEINE akute perioperative Option (Tab. 9).

Kardiale Rhythmusstörungen sind kein unabhängiges Risiko. Koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz sind die Hauptpathologien.

Arterielle Hypertonie ist erst bei Blutdruckwerten > 180/> 110 mmHg ein unabhängiges perioperatives Risiko. KEIN Aufschieben der Operation! Vor der Anästhesie-Einleitung durch Volumengabe Blutdruckabfall verhindern und die perioperative Phase möglichst von operativem Stress befreit führen.

Eine hypertrophe Kardiomyopathie bedeutet perioperativ die Gefahr der Exazerbation der dynamischen Ausstrom Obstruktion. Es ist außer der Leistungsanamnese keine Zusatzabklärung nötig. Mit Volumenersatz und alpha-adrenergen Substanzen wird der perioperative Verlauf geführt.

Zusammenfassung

Perioperatives Risiko entsteht immer dann, wenn durch operatives Gewebstrauma und Stress Anforderungen an die hämodynamischen und metabolischen Adaptierungsmechanismen des Organismus gestellt werden, die dieser wegen fehlender Leistungsfähigkeit nicht erfüllen kann. Dies ist unabhängig von Begleiterkrankungen und damit verbundenen Pathologien. Fehlende oder mangelnde Belastungstoleranz (funktionelle Kapazität < 4 MET) ist somit ein unabhängig von ST-Strecken-Veränderung oder kardialer Pumpschwäche bestehender Risikofaktor für perioperative Morbidität und Mortalität. Ausreichend fit für Eingriffe mit mittlerem und hohem operativem Risiko sind Patienten, die in der Ebene längere Zeit mit normaler Geschwindigkeit Gehen können, kurze Laufstrecken bewältigen, zwei Stockwerke ohne Pause oder limitierende Dyspnoe schaffen. Diese brauchen neben der anästhesiologischen Risikoevaluierung, einer Aufklärung und Einwilligung in das Narkoseverfahren keine weitere präoperative Abklärung mittels Konsiliaruntersuchungen, Tests oder Laborparametern. Die beste Strategie, unsere Patienten perioperativ zu schützen, ist ein Anästhesie-Verfahren, das den operativen Eingriff ohne Stressphasen durch Schmerz und ohne Blutdruckabfälle oder Tachykardien erlaubt.

 

beim Autor

Korrespondenz:  Univ.-Prof. Dr. Werner Lingnau Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Medizinische Universität Innsbruck Anichstr. 35, 6020 Innsbruck E-Mail:
Tabelle 1 Determinanten und Grenzen perioperativ
  • Sauerstoffangebot DO2
  • FiO2
  • Hb
  • Cardiac Output (Perfusion); (Herzinsuffizienz!)
  • Sauerstoffverbrauch VO2
  • Grundumsatz (3,0–3,5 ml/kg/min)
  • Steigerung bei Stress, Schmerz, Shivering, SIRS
  • Möglichkeit der Sauerstoffaufnahme
  • VO2 (Ruhe)
  • VO2 (aerob-anaerobe Schwelle, AT)
  • VO2 max
Sauerstoffangebot und die individuelle Möglichkeit, den Sauerstoffverbrauch in Geweben zu steigern, determinieren adäquate Adaptierung auf perioperative Belastung und damit die Prognose perioperativer Morbidität und Mortalität
Tabelle 2 Anamnese der Leistungsfähigkeit – Leistungs- und Belastungsanamnese ist wichtige Voraussetzung der präoperativen Risikoevaluierung
METsMögliche Leistung
1–2 Leichte Hausarbeit; Leben in einer Etage, Sprechdyspnoe
3 Gehen um das Haus, in den Garten, Langsames Gehen in der Ebene
4 1 Stockwerk (auf Hügel) ohne Pause
5–6 Gehen mit normaler Geschwindigkeit, kurze Laufstrecke, 2 Stockwerke ohne Pause oder limitierender Dyspnoe
6–9 Zügiges Gehen, 2–3 Stiegen, Kegeln, Golf, Wandern
Tabelle 3 ASA-Klassifikation – Die Klassifizierung des patientenbezogenen Risikos der American Society of Anesthesiologists (ASA)
I. Normaler, gesunder Patient
II. Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung
III. Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung
IV. Schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des Patienten bedroht
V. Moribund, Tod innerhalb von 24 Stunden mit oder ohne Operation zu erwarten
Tabelle 4 Revised Cardiac Risk Index, Lee-Index
RisikofaktorRelatives Risiko95 % Konfidenzintervall
Hochrisiko-Operation 2,6 (1,3; 5,3)
Ischämische Herzerkrankung, KHK (auch nach abgelaufenem Herzinfarkt) 3,8 (1,7; 8,2)
Herzinsuffizienz (auch anamnestisch) 4,3 (2,1; 8,8)
Zerebrovaskuläre Erkrankung (auch anamnestisch, TIA, Apoplex) 3,0 (1,3; 6,8)
Insulinpflichtiger Diabetes mellitus 1,0 (0,3; 3,8)
Serum-Kreatinin >2,0 mg/dl 0,9 (0,2; 3,3)
nach Lee TH et al.; Circulation 1999; 100:1043–49
Tabelle 5 Kardiale Risikostratifizierung gemäß chirurgischem Risiko
Niedrig (<1 %)Mittel (1–5 %)Hoch (>5 %)
  • Brust
  • Dental
  • Endokrin
  • Ophthalmologie
  • Gynäkologie
  • Rekonstruktiv
  • Kleine Orthopädie, Unfallchirurgie (z. B. Knie)
  • Kleine Urologie
  • Abdominal
  • Karotis
  • Peripher-arterielle Angioplastie
  • Endovaskuläre Aneurysmaoperation
  • Kopf- und Hals-Chirurgie
  • Neurochirurgie/Orthopädie große (Hüfte/Wirbelsäule)
  • Lungen-/Nieren-/ Lebertransplantationen
  • Große urologische Eingriffe
  • Aorta – offen
  • große periphere Gefäßoperation
Leitlinien 2009 der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie
Tabelle 6 Indikationen einer präoperativen Echokardiographie
  • Klappenfehler
  • Aortenklappenstenose
  • Akute Herzinsuffizienz
  • Wandbewegungsstörungen (z.n. MI)
  • Ejection Fraction (EF)
  • Pulmonale Hypertension
Keine Aussagen zur perioperativen Leistungsfähigkeit in Ruhe möglich!
Tabelle 7 Falls weitere präoperative Zusatzabklärung, welcher Test?
  • 12-Kanal-Ruhe-EKG:
  • Pflicht bei positiver kardialer Anamnese Cave: Ein unauffälliges Ruhe-EKG schließt eine koronare Herzkrankheit NICHT aus.
  • Thorax-Röntgen:
  • Nur in Verbindung mit positivem klinischem Untersuchungsbefund bei reduzierter Belastbarkeit in Verbindung mit Spirometrie und Blutgasanalyse
  • Belastungs-EKG, Spirometrie:
  • Anamnestisch reduzierte Belastbarkeit ≤ 4 METs (bekannte artherosklerotische Gefäßerkrankung oder längerer körperlicher Bewegungsmangel aufgrund beispielsweise orthopädischer Erkrankungen) bei geplant hohem operativem Risiko.
Zusatzbefunde und -test sind nur bei schlechter Belastbarkeit und Hochrisikoeingriff indiziert
Tabelle 8 Management kardiales Risiko
Perioperatives kardiales Management: Stressfrei, normofrequent, normoton und normotherm
  • Volatile Anaesthetika
  • Perioperative Schmerztherapie, Regionalanaesthesie
  • Normale Körpertemperatur
  • Keine Studie hat einen Outcome-Vorteil des routinemäßigen Einsatzes folgender Maßnahmen nachgewiesen:
  • Pulmonal arterieller Katheter
  • ST-Segment Monitor
  • Transoesophageale Echocardiographie
  • Oder intravenöses Nitroglycerin
Tabelle 9 Herzinsuffizienz, -versagen
Herzinsuffizienz: Unterschiedliche Pathomechanismen
  • Diastolisch
  • Inadäquate Ventrikelerschlaffung
  • End-diastolische Füllung behindert
  • Linker Ventrikel betroffen
  • Systolisch
  • Inadäquate Herzmuskelkontraktion
  • Reduzierter systolischer Ausstrom
  • Beide Ventrikel können betroffen sein (li>re)
  • Risikofaktoren
  • Männlich
  • Arterielle Hypertonie
  • KHK
  • Diabetes mellitus
  • Alter

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