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OA Dr. Andreas Waltensdorfer Klinische Abteilung für Allgemeine Anästhesie, Univ.-Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin in Graz
 
Anästhesie 15. Juni 2010

Den Blutzucker auf moderaten Werten halten

Die Bedeutung des perioperativen Managements bei Diabetes mellitus.

Die verbesserten technischen, medikamentösen sowie allgemein perioperativen Behandlungsmöglichkeiten einerseits und andererseits die nicht zu leugnenden demographischen Veränderungen in der westlichen Welt führen dazu, dass zunehmend Patienten mit Diabetes mellitus operiert oder interveniert werden und möglicherweise danach intensivmedizinisch betreut werden müssen. Bereits heute sind bis zu 25 Prozent der Patienten, die für eine Operation oder Intervention vorbereitet werden, an Diabetes mellitus erkrankt. Die Zukunft lässt eine weitere Steigerung erwarten – nicht nur wegen der bereits erwähnten höheren Lebenserwartung, sondern auch wegen des in der westlichen Welt zelebrierten Lebensstils, der bereits heute eine beträchtliche Anzahl an Patienten mit subklinischem Diabetes mellitus herausfiltern lässt1.

 

Vor knapp zehn Jahren hat Greet Van den Berghe in ihrer mittlerweile weltberühmten Arbeit aufhorchen lassen, da sie deutlich zeigen konnte, dass eine exakte Blutzuckereinstellung auf der Intensivstation bei kritisch Kranken die Mortalität signifikant senkt 2. Sie verglich die Mortalitätsrate unter einerseits exakter Einstellung des Blutzuckers (intensive insulin treatment) zwischen 80 – 110 mg % (4,4 – 6,1mmol/L) und andererseits konventioneller Insulintherapie (conventional treatment) zwischen 180 – 200 mg % (10,0 – 11,1mmol/L). Die Mortalität war bei einer Intensivbehandlung von mehr als fünf Tagen sowie auch über den gesamten Spitalsaufenthalt signifikant niedriger (siehe Grafik 1).

Erhöhte Mortalitätsrate

Der Umstand, dass Hyperglykämie die Mortalität steigert, ist bereits seit Jahrzehnten bekannt. Shuman et al.3 erkannten schon vor Jahrzehnten, dass bei Diabetikern Hyper- wie Hypoglykämien zu vermeiden seien und der Blutzucker (BZ) mittels Glukoseinfusion und entsprechender Insulingabe reguliert werden soll. Alberti et al.4 empfahlen im selben Jahr die Einstellung des Blutzuckers während Operationen auf annähernd Normwerte mittels Glukose, Insulin und Kaliumverabreichungen. Und einige Jahre später zeigte eine belgische Gruppe5, dass eine perioperative BZ-Einstellung auf annähernde Normwerte postoperativ gefäßkorrelierte Probleme wie Myokardinfarkt oder Insult bei Diabetikern mit bekannter Makroangiopathie signifikant vermindern konnte.

Das BZ-Verhalten perioperativ wurde vor allem während herzchirurgischer Eingriffe genau studiert. So fanden Doenst et al.6, dass erhöhte BZ-Spiegel (>200 mg%) während Herzlungenmaschine (HLM) zu signifikanter Morbidität und Mortalität führen. Eine andere Gruppe führte einige Jahre vorher erhöhte Komplikationsraten nach koronaren Revaskularisierungen (CABG) um bis zum Zehnfachen auf BZ-Spitzenspiegel von über 250 mg% zurück7. Sie folgerten daraus, dass Diabetes mellitus präoperativ unbedingt erkannt und der BZ während der Operation strikt eingestellt werden muss. Anderson et al. erkannten, dass bereits erhöhte Nüchternglukosewerte im Blut die Mortalität nach CABG erhöhten, unabhängig davon, ob dem nun ein latenter oder manifester Diabetes mellitus zugrunde lag8. Ihre Daten belegen, dass HLM per se zu Stoffwechselturbulenzen führen und damit den BZ steigern.

Butterworth et al. zeigten allerdings im selben Jahr, dass während CABG die strikte BZ-Einstellung keinen Vorteil gegenüber mäßiger BZ-Führung (<200mg%) bringt9. Auch Gandhi et al. kamen bei Herzoperationen zu diesem Schluss: Es genüge, den BZ unter 200 mg% zu halten, unabhängig davon, ob der Patient an Diabetes mellitus erkrankt ist oder nicht. Gleichzeitig wird aber erwähnt, dass postoperativ auf der Intensivstation der BZ strikt eingestellt wurde10.

Pomposelli et al. zeigten bereits vor Jahren, dass auch nur einmalig erhöhte BZ-Spiegel bei Diabetikern nach allgemeinchirurgischen Operationen zu vermehrten Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen führen11. Und auch konservativ behandelte Patienten, also Patienten ohne operativen oder interventionellen Eingriff, leiden vermehrt an erhöhtem BZ 12. Unabhängig davon, ob diese Patienten an Diabetes mellitus litten oder nicht, zeigte sich Hyperglykämie als Mortalitätsfaktor während des Spitalsaufenthaltes.

Normwerte bringen keinen Überlebensvorteil

Im Jahre 2009 wurde die NICE-SUGAR Study publiziert (siehe Grafik 2) 13. Die Studienautoren behandelten mehr als 6.000 Patienten auf Intensivstationen, ca. 20 Prozent davon litten an Diabetes mellitus, und unterzogen sie in randomisierter Form einer intensiven oder konventionellen BZ-Kontrolle (4,5-6 mmol/L versus <10 mmol/L). Sie stellten also wie bereits knapp zehn Jahre zuvor Greet Van den Berghe2 in der Gruppe mit intensiver Kontrolle den BZ auf Normwert ein, ließen andererseits in der konventionellen Gruppe den BZ bis 180 mg % ansteigen, bevor eine Intervention erfolgte. Zeigte die 28-Tage-Mortalität noch keinen Unterschied (22,3 % vs. 20,8 %, p = 0,17), so ergab sich nach drei Monaten ein signifikanter Überlebensvorteil in der konventionell behandelten Gruppe (27,5 % vs. 24,9 %, p = 0,02).

Somit wird empfohlen, bei Intensivpatienten den BZ auf moderaten Werten zu halten (i. e. <180 mg %). Eine Einstellung auf Normwerte ist wegen der erhöhten Gefahr von möglicherweise unerkannter Hypoglykämie und damit einhergehenden Turbulenzen im Stoffwechsel nicht zu empfehlen.

Eine kurz darauf durchgeführte Metaanalyse über BZ-Einstellung bei Intensivpatienten14 unter Einbeziehen der oben genannten NICE-SUGAR Study kann nun eine intensive BZ-Kontrolle bei Intensivpatienten nicht empfehlen, wiewohl einzelne Patienten wahrscheinlich davon profitieren. Solche Patienten herauszufiltern, den richtigen Blutglukose-Algorithmus zu finden, ebenso wie die geeignete Methode, den BZ zu messen und das passende Ernährungsregime zu erstellen, wird die Arbeit der Zukunft sein.

Was sagen die Fachgesellschaften?

Die Society of Thoracic Surgeons (STS) empfiehlt, den BZ bei Diabetikern für 24 Stunden vor herzchirurgischen Operationen <180 mg % zu halten. Während des Eingriffes wird der BZ mit Insulin eingestellt, am bestem mittels kontinuierlicher Verabreichung15. Auch bei Nichtdiabetikern sollte intraoperativ der BZ <180 mg % gehalten werden.

Die Deutsche Diabetesgesellschaft (DDG) empfiehlt für Diabetiker: präoperativ den BZ nüchtern <180 mg % halten, die Stoffwechsellage und die Elektrolyte im Serum sollten ausgeglichen sein. Während des Eingriffes sollte dem Patienten Glukose mit Kalium sowie entsprechend Insulin infundiert werden, der BZ sowie die Elektrolyte sind stündlich zu kontrollieren und entsprechend zu korrigieren16.

Die American Diabetes Association (ADA) schlägt einen Nüchtern-BZ von maximal 126 mg % (7mmol/L) vor; intraoperativ und nicht nüchtern darf er 200 mg % nicht überschreiten. Zur Korrektur wird selbstverständlich Insulin verabreicht 17. Für Intensivpatienten gilt: BZ immer zwischen 140 und 180 mg % halten18.

Auch die SSC (Surviving Sepsis Campaign) empfiehlt: Solange keine neuen Informationen vorhanden sind, sollte der BZ bei kritisch Kranken um 150 mg %, maximal aber bei 180 mg % gehalten werden19.

Die IDF (International Diabetes Federation) empfiehlt für Typ-2-Diabetiker, intraoperativ den BZ zwischen 5,0 und 11,0 mmol/L (also ca. 90 – 200 mg %) einzupendeln. Korrigiert sollte immer mit Insulin werden, am besten gemeinsam in einer Infusion mit Glukose und Kalium. Bei Intensivpatienten sollte der BZ genau eingestellt werden (4,5-6 mmol/L, 80-110 mg %), allerdings wird ein moderaterer Zugang mit Werten von 6,0-10,0 mmol/L (110-180 mg %) momentan besser und einfacher und damit sicherer durchzuführen sein20.

Einfluss der Anästhesie

Auch regionale und lokale Anästhesieverfahren helfen, den BZ stabil zu halten. Lattermann et al. haben gezeigt, dass sowohl bei abdominalchirurgischen als auch bei orthopädischen Eingriffen (Hüft-OP) mittels PDA (peridurale Anästhesie) bzw. CSE (kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie) die Neigung zu Hyperglykämien deutlich geringer war 21, 22.

Zuletzt soll noch erwähnt werden, dass POCT (Point of Care Testing) die BZ-Werte unter bestimmten Bedingungen überschätzt und damit bei intensiver BZ-Einstellung (also praktisch auf Normwerte) zu latenter bis manifester Hypoglykämie führen kann23, 24, 25. Dies ist besonders unter herzchirurgischen Bedingungen oder bei schlechter Kreislauflage wie bei Sepsis der Fall. Unter ausgeglichenen Kreislaufbedingungen arbeiten die heutigen POCT-Geräte einwandfrei.

In Zukunft werden neben der wissenschaftlichen Erhebung des optimalen BZ während und nach Operationen vor allem Protokolle zur Stabilisierung des BZ auf annähernd normale Werte notwendig sein. Eine belgische Gruppe hat ein Protokoll für herzchirurgische Eingriffe erstellt, das zu erwartende Stressreaktionen und damit BZ-Anstiege, ausgelöst durch Anlage der HLM sowie auch während des Wiedererwärmens, vorwegnimmt (Aalst Gycemia Insulin Protocol). Damit ist es gelungen, den BZ annähernd im Normbereich (80-110 mg %) zu halten und schwere Hypoglykämien komplett zu vermeiden26. Dieses Protokoll wurde auch anschließend auf der Intensivstation weiter verwendet.

Den Weg kontinuierlichen venösen BZ-Monitorings intraoperativ, aber auch postoperativ betritt eine japanische Gruppe27, 28. Das STG-22 misst kontinuierlich den BZ aus einer venösen Verweilkanüle; parallel dazu muss in einem Protokoll in entsprechenden Abständen der BZ über ein Referenzgerät bestimmt werden, um ein Abdriften des STG-22 zu verhindern.

Auch ein elektronisch unterstütztes Glukoseprotokoll wurde bei herzchirurgischen Patienten peri- und postoperativ getestet und hat stabile euglykämische BZ-Werte ergeben29.

 

Literatur:

1Clement S et al., Diabetes Care 2004; 27: 553-91

2Van Den Berghe G et al., N Engl J Med 2001; 345:1359-67

3Shuman C Compr Ther 1982

4Alberti K et al., Diabetes Care 1982

5Vanhaeverbeek M, Acta Clin Belg 1997

6Doenst T et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:1144-50

7Fish L et al., Am J Cardiol 2003; 92: 74-6

8Anderson R et al., Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 425-30

9Butterworth J et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 1319-25

10Gandhi G et al., Ann Intern Med 2007; 146: 233-43

11Pomposelli J et al., J Parenter Enteral Nutr 1998; 22: 77-81

12Umpierrez G et al., J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978-82

13The NICE-SUGAR Study Investigators, N Engl J Med 2009; 360: 1283-97

14Griesdale D et al. CMAJ 2009; 180: 821-7

15Lazar H et al., Ann Thorac Surg, 2009; 87: 663-9

16www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de 2007

17Diabetes Care 2008; 31: S12-S54

18Diabetes Care 2010; 33: S11-S61

19www.survivingsepsis.org 2009

20www.idf.org

21Lattermann R et al., Anesthesiology, 2002; 97: 374-81

22Lattermann R et al. Anesth Analg 2005; 101: 1202-8

23Prinzing C et al., Am J Crit Care, 2009; 18: 232-9

24Kanji S et al., Crit Care Med 2005; 33: 2778-85

25Critchell C et al., Intensive Care Med 2007; 33: 2079-84

26Lecomte P et al., Anesth Analg 2008; 107: 51-8

27Yamashita K et al., Anesth Analg 2008; 106: 160-3

28Yamashita K et al., Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 66-71

29Hovorka R et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;

Fazit
Unbestritten ist, dass Hyperglykämie die postoperative Komplikationsrate und auch Mortalität erhöht. Die Herz-Lungen-Maschine per se stellt einen Risikofaktor für Hyperglykämie dar. Präoperativ sollte, wann immer möglich, der Stoffwechsel stabil und der BZ ausgeglichen gehalten werden, der Nüchtern-BZ sollte <125 mg % liegen. Während des Eingriffes sollte der BZ um 150 mg %, zumindest aber jedenfalls <180-200mg% eingestellt werden. Mit geeigneten Protokollen und elektronischer Hilfe sollte es in Zukunft möglich sein, auch während der turbulenten Phase einer Operation den BZ annähernd im Normbereich zu halten.

Von OA Dr. Andreas Waltensdorfer , Ärzte Woche 24 /2010

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