zur Navigation zum Inhalt
 
Anästhesie 1. Oktober 2009

Operation unter ASS-Therapie

Sibylle Kozek-Langenecker, Wien

Oft übertrifft das Thromboserisiko das Blutungsrisiko

Nach der alten Lehrmeinung sollen chirurgische Eingriffe und blutungsriskante Interventionen nicht unter laufender Therapie mit Azetylsalicylsäure (ASS) durchgeführt werden, da durch die irreversible Thrombozytenfunktionshemmung ein gesteigertes Blutungsrisiko zu erwarten ist. In präoperativen Informations- und Aufklärungsbögen wird daher traditionell das Absetzten jeglicher Medikamente mit ASS verordnet. In der Risikoabwägung des Blutungsrisikos gegen das Thromboserisiko nach koronarer Stentimplantation wird nun von internationalen/interdisziplinären Expertengremien in zunehmendem Maße die perioperative Weiterführung der Antiplättchentherapie gefordert. Empfehlungen zum Management von PatientInnen nach peripherer oder zerebraler Stent-implantation sind zu erwarten. Eine systematische Aus- und Weiterbildung für ÄrztInnen in Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesiologie und Allgemeinmedizin wird Kompetenz und Mut zur OP unter ASS-Therapie steigern.

Schwere Komplikation Thrombose

Perkutane Koronarinterventionen mit Stentimplantation sind obligatorisch mit einer langdauernden dualen Antiplättchentherapie verbunden. Die Dauer der Kombinationstherapie hat sich über die Jahre stets verlängert und wird in Abhängigkeit vom Stenttyp und Stentcharakteristika, sowie interner Begleitumstände derzeit bis zu 12 Monaten nach koronarer Implantation angegeben (1-3). Wenn diese irreversible Thrombozytenhemmung vorzeitig wegen einer OP abgesetzt wird, addiert sich das thrombogene Risiko (4), und es kann ein akuter Stentverschluss zu erneuter Koronarischämie bis Myokardinfarkt führen. Von 2196 PatientInnen erlitten 134 schwerwiegende Komplikationen (6,5 %) (5). Die Stentthrombose ist lebensbedrohlich (Mortalität 30-70 %), die Prognose hängt auch von der Verfügbarkeit eines Herzkatheterlabors vor Ort ab, und die Behandlung ist wesentlich schwieriger, als jene eines verstärkten perioperativen Blutverlustes.

Optimierung vor der Operation unter ASS

Zur Prophylaxe einer relevanten perioperativen Blutung unter ASS sollen alle Mittel zur Optimierung der PatientInnen ausgeschöpft werden. Dazu gehören unter Anderem die Korrektur einer präoperativen Anämie, die Steigerung der Toleranz gegenüber Hämodilution sowie die Kon-trolle etwaiger weiterer Risikofaktoren für Blutungen. Säulen des intraoperativen Blutsparens sind Anpassung der chirurgischen Technik, adäquate Volumentherapie mit Kristalloiden und Kolloiden, restriktive Trigger für die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, Retransfusion von gewaschenem Wundblut, Korrektur von Hypothermie, Azidose und Elektrolytdefiziten sowie eine „early goal-directed“ Gerinnungstherapie zur Optimierung der plasmatischen Gerinnungskompetenz.

Stentthrombose häufiger als Blutung

Es ist zu beachten, dass die Stentthrombose häufiger ist als die klinisch relevante Blutung (< 4 %) (5). Nicht so sehr die Menge des meist postoperativen Blutverlustes (6, 7), sondern eher die Lokalisation stellt in manchen speziellen Situationen eine (organ-)vitale Bedrohung dar (z. B. hintere Augenkammer, ZNS). Die symptomatische Behandlung einer perioperativen Blutung ist im allgemeinen aufgrund des im deutschsprachigen Raum zur Verfügung stehenden Repertoires an prokoagulatorischen Gerinnungspräparaten und point-of-care Gerinnungsdiagnostik gut zu bewerkstelligen und gehört zur täglichen Routine (8). Bei PatientInnen mit Koronarstents soll nur im Falle einer ASS-induzierten bedrohlichen Blutung die Thrombozytentransfusion, Gabe von Desmopressin, Antifibrinolytika (9) und Fibrinogenkonzentrat erwogen werden.

Wahl des OP-Zeitpunktes (10-12)

Alle planbaren, verschiebbaren Eingriffe sollen nach Ende der dualen Antiplättchentherapie nach Stentimplantation unter ASS-Monotherapie erfolgen. Echte Notfälle bleiben von dieser Entscheidung ohnehin unberührt, da sie weder planbar noch verschiebbar sind. In der Grauzone der notwendigen und dringlichen, aber nicht unaufschiebbaren Eingriffe, etwa die Tumorchirurgie, kann nur interdisziplinär und nach Aufklärung des Pfleglings eine Individualentscheidung getroffen werden. ASS sollte möglichst weiter verabreicht werden, Clopidogrel so früh wie möglich postoperativ wieder angesetzt werden (< 48 h). Zur Wahl als Begleitmedikation stehen: Zur perioperativen Thromboseprophylaxe bzw. zum „Bridging“ der dualen Antiplättchentherapie werden Heparine und Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren eingesetzt. Bei deren Kombination mit ASS ist eine verstärkte Blutungstendenz zu erwarten, z. B. auch nach der Entfernung von rückenmarksnahen Kathetern zur Schmerztherapie (13).

Verfahren bei hohem Blutungsrisiko

Präoperatives Absetzen

Bei hohem Eingriff-spezifischem Blutungsrisiko sollte die Therapiepause interdisziplinär erwogen wären. In der Praxis wird in Österreich zumeist eine Therapiepause von 3 (2-7) Tagen für Aspirin und 7 (5-10) Tagen für Clopidogrel eingehalten. Diese Pausezeiten gelten auch bei rein prophylaktischer Einnahme.

SOP

Die Krankenhaus-interne Erarbeitung von interdisziplinären Standards erscheint geeignet, die Sicherheit der PatientInnen mit Stents und Antiplättchentherapie zu steigern.

Postoperative Überwachung

Nach einer OP unter ASS-Therapie sollen alle betreuenden Berufsgruppen auf klinische Zeichen von Stentthrombose und Blutung achten.

Monitoring

Das Monitoring der Clopidogrel- und Aspirinwirkung mit geeigneten Thrombozytenfunktionstests könnte das Management dieser RisikopatientInnen unterstützen (14).

Literatur

 

(1) J Am Coll Cardiol 2005;45:456-459

(2) Lancet 2001;358:527-533

(3) N Engl J Med 2001;345:494-502

(4) Anesth Analg 2001;92:572-577

(5) Br J Anaesth 2006;96:686-693

(6) J Intern Med 2005;257:399-414

(7) Circulation 2006;114:774-782

(8) Minerva Anesthesiologica 2007;73:401-415

(9) Anästh Intensivmed 2007;48:S153-S158

(10) Eur Heart J 2005;26:804-847

(11) J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-121

(12) Circulation 2007;115:813-818

(13) www.oegari.at

(14) J Am Coll Cardiol 2009;53:849-856

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Sibylle Kozek-Langenecker
Universitätsklinik für Anästhesiologie
Allgemeine Intensivmedizin und Schmerzmanagement
Medizinische Universität Wien und
Evangelisches Krankenhaus Wien
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Hans-Sachs-Gasse 10-12
1180 Wien
Fax: ++43/1/40422-4005
E-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben