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Kolumne Nebenwirkungen 7. März 2007

Mit Hochdruck gegen die Hypertonie

Aufklärung für Patienten, Aufklärung für Ärzte, Aufklärung für Krankenkassen: Die Hypertonie wird, wie Experten die derzeitige Datenlage interpretieren, in ihrer Tragweite meist bagatellisiert. So werden sinnvolle Instrumentarien, wie das ambulante 24-Stunden-Blutdruckmonitoring, von den Kassen nicht bzw. nur sehr beschränkt honoriert. Bevölkerung und Politik sollten stärker für die Problematik des Bluthochdruckes sensibilisiert werden.

Es gilt, die Hypertonie als meist verbreiteten Risikofaktor für Herz- und Gefäßerkrankungen in Österreich medizinisch, aber auch gesellschaftlich zu bekämpfen. Davon ist Prof. Dr. Jörg Slany, Leiter der 2. Medizinischen Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, und Präsident der Österreichischen Hochdruckliga, überzeugt. Im Interview mit der ÄRZTE WOCHE spricht der Experte darüber, welche Maßnahmen seiner Meinung nach notwendig wären, um dieses Ziel umzusetzen.

Sie sind seit Herbst 2006 Präsident der Österreichischen Hochdruckliga. Was wird man von Ihnen in Zukunft zu hören bekommen?
Slany: Auf der einen Seite möchte ich den Weg, den die Liga bereits beschritten hat, kontinuierlich weiter gehen. Auch ich erachte es als sinnvoll, die Aktivitäten der Hochdruckliga mit jenen anderer internationaler Gesellschaften zu verknüpfen. Als kleines Land ist es unbedingt notwendig, die Kommunikation auf dieser Ebene zu forcieren. So sollten wir die Möglichkeiten, welche die Europäische Hypertonie-Gesellschaft anbietet, auch wahrnehmen. Bereits letztes Jahr konnte durch die gemeinsame Jahrestagung mit der Deutschen und der Schweizer Gesellschaft in München ein erster Schritt in diese Richtung getan werden. Auch den Ansatz, den bereits mein Vorgänger Prof. Dr. Karl Silberbauer verfolgte, die Bevölkerung mittels Publikumsveranstaltungen vermehrt in unser Fach-gebiet mit einzubeziehen, halte ich für sehr zielführend. Am „WeltHypertonietag“, der dieses Jahr am 17. Mai stattfindet, soll wieder der Versuch gemacht werden, die Bevölkerung für die Problematik des Bluthochdruckes zu sensibilisieren. Zudem müssen auch auf politischer Ebene diesbezügliche Maßnahmen unterstützt werden.

Welche Veranstaltungen wird es zur Hypertensiologie in nächster Zeit geben?
Slany: Zurzeit haben wir eine sehr starke Fortbildungskooperation mit pharmazeutischen Firmen. Damit finden zwar landesweit viele Veranstaltungen statt, eine stärkere Bündelung wäre jedoch im Sinne eines verbesserten Duktus wünschenswert. Mehr Fortbildung, die unter der Schirmherrschaft der Hochdruckliga stattfinden, könnte uns diesem Ziel einer bundesweiten Anhebung der Qualität einen Schritt näher bringen. Als langfristiges Ziel sollte – in Analogie zum europäischen Hypertensiologen – auch in Österreich ein entsprechendes Pendant geschaffen werden. Im Augenblick ist die Hypertensiologie zwischen der Kardiologie, Nephrologie und Diabetologie etwas heimatlos. Die Etablierung eines Diploms, das entsprechend geschulte Kollegen als Spezialisten ausweisen kann, wäre hilfreich.

Wird es neue Österreichische Guidelines geben?
Slany: Die Leitlinien 2007 werden im 1. Heft des Journals für Hypertonie erscheinen und sind für jeden über www.kup.at abrufbar. Die Notwendigkeit einer Überarbeitung der bisherigen Guidelines ergab sich, nicht zuletzt aus einer Neubewertung der mittlerweile abgeschwommenen Betablocker. Nach der heutigen Evidenzlage spricht nichts für den Primäreinsatz dieser Substanzklasse bei unkomplizierter Hypertonie. Dennoch ist der Stellenwert der Betablocker bei Hochdruckpatienten mit zusätzlichen Begleiterkrankungen nach wie vor hoch, zumal der „Durchschnittshypertoniker“ ohnehin meist eine KHK oder andere Gründe für eine Betablockade aufweist.

Woraus ergibt sich die Notwendigkeit der nationalen Empfehlungen?
Slany: Unsere Empfehlungen beschränken sich auf vier Seiten, die sich – verglichen mit fast 100 Seiten der britischen NICE-Guidelines – als benutzerfreundlicher erweisen und sich auf die wesentlichen Dinge konzentrieren. Schließlich kommt es nicht so sehr darauf an, mit welchen Medikamenten man die Hypertonie behandelt, sondern vielmehr darauf, das Ziel zu erreichen, den erhöhten Blutdruck in den Normal- oder Idealbereich zu senken.

Wie realisierbar sind die heute empfohlenen Zielwerte in der Praxis?
Slany: Die Zielwerte sind zu erreichen, aber mit der Umsetzung haben wir tatsächlich ein Problem. Allerdings stehen wir vor einer riesigen Pandemie, die uns zum Handeln zwingt. Drei Viertel aller Personen über dem 60. Lebensjahr leiden an Bluthochdruck. Die Mortalität ist hoch, die Zahl der Schlaganfälle beunruhigend. Dies bedeutet auch massive Kosten, die auf unser Gesundheits-system zukommen. Dabei sind die Folgeerscheinungen des erhöhten Blutdrucks weitgehend vermeidbar. Ein Umdenken ist notwendig, die Datenlage erweist sich als ziemlich wasserdicht. Wir müssen deutlich unter 140/90 mmHg kommen, vor allem herzkranke Personen und Diabetiker sollten systolische Werte um 120 anpeilen.

Die tatsächliche Langzeitwirkung ist jedoch schwer zu evaluieren …
Slany: Das Problem bei allen chronischen Krankheiten ohne Leidensdruck ist, dass Therapieerfolge im Einzelfall schlecht zu beurteilen sind. Der mittelfristige Nutzen ist aber aus zahlreichen kontrollierten Studie, die insgesamt weit mehr als 100.000 Hypertoniker erfasst haben, eindeutig bewiesen.

Viele Patienten gelten trotz antihypertensiver Therapie als „schlecht eingestellt“ …
Slany: Ich bin hier nicht ganz so pessimistisch. Die Situation der behandelten Patienten wird durch die Befunderhebung in den ärztlichen Praxen evaluiert. Die Problematik liegt darin, dass wir durch Messungen in der Ordina-tion die Blutdrucksituation eines Menschen nicht richtig beurteilen können. Prof. Dr. Magometschnigg ist seit vielen Jahren ein Vorkämpfer der Selbstmessung. Zur Erhebung der prognostisch bedeutsamen Nachtwerte muss man noch einen Schritt weiter gehen: Die ambulante 24-Stunden Blutdruckmessung (ABDM), ein wesentliches diagnostisches Instrument zur Evaluierung einer Hypertonie, wird von den Kassen zurzeit nicht bzw. nur sehr beschränkt honoriert. Ich möchte versuchen, noch in meiner Präsidentschaft Druck zu machen, diese Leistung für bestimmte Patienten durchzusetzen. Bislang wird die 24-Stunden-Blutdruckmessung von den niedergelassenen Kollegen mehr oder weniger als unbezahlte Serviceleistung angeboten.

Ein Kritikpunkt vieler niedergelassener Kollegen betrifft die zusätzliche Verordnung mehrerer Antihypertensiva nach Entlassung aus den Kliniken hinsichtlich der Compliance …
Slany: Es sammelt sich, gerade bei älteren Personen, mit der Zeit eine Reihe von Medikamenten an, die keinen gesicherten Wert aufweisen. Wenn man diese Präparate weglässt, kann man die Therapie schon stark vereinfachen. Ich verfolge zudem seit vielen Jahren das Ziel, der gängigen Praxis von Halb- und Vierteldosierungen entgegenzusteuern. Mit solchen Gaben ist man oft schon nahe an einem Placebo, das noch dazu mehrmals am Tag verabreicht werden muss. Mit einer einmaligen, ordentlichen Dosis täglich würde man die Medikamentenmenge reduzieren, hätte eine bessere Wirkung und höhere Compliance. Die Angst vor zu starker Blutdrucksenkung erscheint mir angesichts der Daten, dass maximal 20 Prozent der behandelten Patienten in Österreich den Zielblutdruck erreichen, unbegründet. Im Übrigen ist eine Kombinationstherapie oft unumgänglich. Zu viele Patienten werden mit einer Monotherapie behandelt. Diese Behandlungsstrategie ist jedoch höchstens zu Beginn einer Therapie oder in leichten Fällen einer Hypertonie Erfolg versprechend.

Warum fürchten die Kollegen die höhere Dosierung?
Slany: Hier waren auch die Meinungsbildner nicht ganz unschuldig. Schließlich wurden in den Guidelines niedrig dosierte Kombinationen empfohlen. Zwar kann ich mit dieser Vorgehensweise eine gute Akutwirkung erzielen, der Wirkspiegel ist jedoch bald weg, die geringe Substanzmenge rasch aus dem Körper draußen. Wir propagieren in den neuen Leitlinien daher eine hohe Dosierung in der Einmalgabe, da die Akut- und die 24-Stunden-Wirkung mit den neuen Präparaten fast identisch sind. Ich kann daher bedenkenlos eine hohe Dosierung verordnen.

Kann dies für die unbefriedigende Anzahl gut eingestellter Blutdruckwerte bei behandelten Patienten verantwortlich gemacht werden?
Slany: Bei den heute oft gehandhabten Dosierungen kann eine effektive Hypertoniebehandlung nicht funktionieren. Wir brauchen nicht mehr neue Medikamente, sondern sollten vielmehr die bereits vorhandenen Präparate richtig dosiert einzusetzen wissen. Ein für mich nicht nachvollziehbares Beispiel ist etwa die zweimal tägliche Gabe von 5 mg Amlodipin. Dieser Kalziumantagonist hat eine Halbwertszeit von rund 40 Stunden, so dass man ohne weiteres die ganze Dosis auf einmal geben kann.

Wie steht es mit der Salzrestriktion als nicht medikamentöse Strategie?
Slany: Die Forderung der Beschränkung der Salzzufuhr scheint mir nicht allzu praktikabel zu sein. Schließlich weiß man in der Regel nicht, wie viel Salz in den einzelnen Lebensmitteln, vor allem in Fertigprodukten, enthalten ist. Zudem schmeckt salzarmes Essen den Wenigsten, so dass wir hier naturgemäß auch ein gewisses Problem mit der Compliance haben. Derart fromme Empfehlungen sind daher nicht wirklich durchführbar. Man kann nur generell vor einem Zuviel an Salz warnen, zumal viele Antihypertensiva, wie ACE-Hemmer, in ihrer Wirkung dadurch abgeschwächt werden. Im Gegensatz dazu stellt körperliche Aktivität eine dosierbare und praktikable nicht medikamentöse Maßnahme dar, seinen Blutdruck absenken zu können.

Was halten Sie im Hinblick auf die Hypertensiologie noch für verbesserungswürdig?
Slany: Das Bewusstsein für die dramatischen Folgen der Hypertonie gehört bei Patienten und auch Kollegen geschärft. Wir müssen den Allgemeinmedizinern beständig klarmachen, dass die Blutdruckwerte nicht tief genug sein können. Solange die Hausärzte nicht davon überzeugt sind, wird es schwer sein, die Erkenntnisse auch den Patienten zu vermitteln. Lebensverlängerung ist oft kein wirksames Argument für die Betroffenen. Dies ist viel zu abstrakt, ähnlich der Warnung auf Zigarettenpackungen. Vielmehr müssen die erlebbaren Folgeerscheinungen der Hypertonie wie Schlaganfall oder Demenz hervorgehoben werden, um die Dringlichkeit der Maßnahmen zu verdeutlichen.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 10/2007

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