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Pulmologie 19. April 2016

Husten: Stufenweise Diagnostik ist sinnvoll

Akuter oder doch schon chronischer Husten? Die Abklärung ist gerade im Jugendalter nicht immer einfach., G. Hansen, N. Schwerk

Husten gehört zu den häufigsten Ursachen der Vorstellung beim Kinderarzt. Die Aufgabe des Arztes ist es, die wenigen Kinder zu identifizieren, die eine schwere bzw. behandlungspflichtige Erkrankung haben und gleichzeitig den Großteil der sonst gesunden Kinder vor unnötigen Untersuchungen zu bewahren.

Husten kann nach unterschiedlichen Aspekten unterteilt werden. Hierzu gehören insbesondere die Dauer (akut vs. subakut vs. chronisch) und der Klang bzw. die Qualität (Tab. 1). Die Einteilung des Hustens nach seiner Dauer ist für das diagnostische Vorgehen sinnvoll.

Die möglichen Differenzialdiagnosen zeigen abhängig von der Dauer des Hustens eine unterschiedliche Häufigkeit. In Anlehnung an die britischen Leitlinien wird die ebenfalls bei Erwachsenen übliche Einteilung in akut (< 3 Wochen), subakut (3 bis 8 Wochen) und chronisch (> 8 Wochen) übernommen. Es werden aber auch andere Zeiteinheiten angegeben, insbesondere für die Definition des chronischen Hustens.

Normaler und abnormer Husten

Gezielte anamnestische Fragen zur Qualität des Hustens (Tab. 1) und zu Begleitsymptomen bzw. Erkrankungen, einschließlich einer detaillierten körperlichen Untersuchung helfen, die Abgrenzung eines „normalen“ von einem „abnormen“ Husten zu treffen, eine Einteilung in akut vs. Subakut vs. chronisch vorzunehmen und Hinweise für zugrunde liegende Ursachen zu finden. Ein gezieltes diagnostisches Stufenprogramm (Tab. 2) hilft in Abhängigkeit von der Dauer des Hustens, zusätzliche diagnostische Informationen zu erhalten.

Der Husten stellt einen physiologischen Reflex zur Unterstützung der mukoziliären Clearance dar. Gesunde Schulkinder erleben durchschnittlich 10 bis 11 Hustenepisoden am Tag („normaler“ Husten). Die Übergänge zum abnormen Husten sind aber fließend. Ein abnormer Husten unterscheidet sich vom normalen Husten durch die Qualität, die Frequenz, die Intensität und die Hustendauer.

Kinder erkranken insbesondere in der kalten Jahreszeit wiederholt an Luftwegsinfektionen, sodass der Eindruck entstehen kann, dass sie durchgehend, also chronisch, husten. Wichtig ist hier zur Abgrenzung eines harmlosen akuten Hustens von einem chronischen, abklärungsbedürftigen Husten auf Zeichen einer akuten Atemwegsinfektion wie Fieber und/oder Rhinitis zu achten.

Hustentagebuch kann helfen

Die Eltern sollten nach symptomfreien Tagen zwischen den Hustenepisoden gefragt werden. In unklaren Fällen kann das Führen eines Hustentagebuchs nützlich sein, in dem Häufigkeit und tageszeitliche Schwankungen dokumentiert werden. Filmaufnahmen helfen dabei, Art und Intensität des Hustens zu beurteilen, insbesondere wenn Kinder im Rahmen der Vorstellung beim Arzt nicht husten („Vorführeffekt“).

Akuter Husten (Dauer < 3 Wochen): Hauptursache für den akuten Husten im Kindesalter sind Virusinfektionen, bei denen keine weiteren Untersuchungen notwendig sind.

Es gibt jedoch zugrunde liegende Erkrankungen für einen akut auftretenden Husten, die eine weiterführende Diagnostik und spezifische Therapie erfordern. Daher sind auch beim akut hustenden Kind immer die ausführliche Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung notwendig. Es gibt vier Fragen, die die Einschätzung eines Kindes, das wegen eines akuten Hustens vorgestellt wird, und die Entscheidung hinsichtlich des weiteren Vorgehens erleichtern:

• Bestehen Begleitsymptome, die eine akute (virale) Infektion der Atemwege anzeigen?

• Gibt es ein mögliches Aspirationsereignis?

• Gibt es Hinweise auf zugrunde liegende allergisch-atopische Erkrankungen?

• Gibt es Hinweise auf eine chronische Erkrankung?

Die Anfertigung eines Röntgenbilds bzw. weitere Untersuchungen sollten nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn z. B. klinisch der Verdacht auf eine Pneumonie (auch hier ist ein Röntgenbild nicht obligat) oder einen Pneumothorax besteht (typischerweise schlanke, männliche Jugendliche betroffen), der Husten progredient ist, Hämoptysen vorliegen oder es Hinweise auf eine chronisch zugrunde liegende Erkrankung gibt. Bei stakkatoartigem akutem bis subakutem Husten muss an Pertussis gedacht werden. Es sollte immer nach dem Impfstatus des Patienten gefragt werden.

Subakuter, prolongierter Husten (3 bis 8 Wochen): Beim Übergang von akutem oder subakutem Husten (Dauer < 8 Wochen) in chronischen Husten (Dauer > 8 Wochen) entsteht oft ein diagnostisches Dilemma: Die häufigste Ursache für einen prolongierten Verlauf ist der benigne postvirale Husten. Andererseits kann einem chronischen Husten eine Vielzahl schwerwiegender Diagnosen zugrunde liegen, die eine genauere Abklärung erfordern. Wenn die Symptomatik in diesem Übergangszeitraum an Intensität abnimmt und es dem Kind sonst gut geht, sind bis auf eine Verlaufskontrolle keine weiteren Untersuchungen notwendig. Detailliertere Fragen zum Husten, die sorgfältige körperliche Untersuchung und ggf. eine zielgerichtete Stufendiagnostik (Tab. 2) gewinnen jedoch in dem Maß an Bedeutung, wie der Husten andauert, und ergänzen die Informationen, die bereits bei akutem Husten erhoben werden müssen.

Atemfrequenz erfassen

Die Atemfrequenz sollte bei jeder körperlichen Untersuchung erfasst und dokumentiert werden. Eine erhöhte Atemfrequenz in Ruhe stellt einen wichtigen Hinweis auf eine relevante Lungenerkrankung dar und erfordert frühzeitig weitere Untersuchungen.

Sobald ein Husten länger als 8 Wochen anhält, sollten neben der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchungen weitere diagnostische Maßnahmen erfolgen, um die Ursache zu klären und eine Therapie einzuleiten (Tab. 2).

Bleibt die Ursache mit den durchgeführten Untersuchungen weiterhin unklar, müssen zusätzliche diagnostische Schritte durchgeführt werden. Dabei sollten anhand der vorhandenen Symptome und der Anamnese immer konkrete Verdachtsdiagnosen definiert und ein individueller Diagnostikplan erstellt werden, mithilfe dessen die Differenzialdiagnosen belegt bzw. ausgeschlossen werden können. Ein „pauschales Diagnostikprogramm“ ist nicht hilfreich und birgt die Gefahr, das Kind mit unnötigen, z. T. invasiven Untersuchungen zu belasten.

Individueller Diagnostikplan

Besondere Schwierigkeiten können in der Abgrenzung eines „normalen“ subakuten postviralen Hustens mit bronchialer Hyperreagibilität, die chronische postinfekiös Bronchitis (PCB), von einem beginnenden Asthma bronchiale und eines „normalen“ subakuten Hustens von einer protrahierten bakteriellen Bronchitis (PBB) bestehen.

Nach viralen Infektionen der Atemwege, aber auch nach Mykoplasmen- oder Chlamydieninfektion kann eine PCB auftreten, die mit einem gesteigerten Hustenreflex und einer Atemwegshyperreagibilität assoziiert sein kann und z. T. auf inhalative Steroide anspricht. Typischerweise hat der Husten in diesen Fällen einen trockenen Klang und ist gut von einem feuchten Husten, dessen häufigste Ursache eine PBB ist, abzugrenzen.

Im Fall eines anhaltend trockenen Hustens ohne weitere Beeinträchtigung ist ein Therapieversuch mit inhalativen Glukokortikosteroiden gerechtfertigt. Wichtig ist in diesen Fällen die Suche nach einer familiären atopischen Prädisposition und atopischen Stigmata sowie allergischen Sensibilisierungen, im Hinblick auf ein mögliches Asthma bronchiale.

Gezielte Anamnese

Die Abgrenzung einer PCB gegenüber einer PBB kann schwierig sein. Als zentrales Symptom der PBB ist hier der produktive Husten anamnestisch und in der körperlichen Untersuchung zu suchen, der die Abgrenzung dieser beiden Krankheitsbilder ermöglicht.

Zusammenfassend ist ein Großteil des subakuten Hustens auf banale Infektionen zurückzuführen. Die gezielte Anamnese und ggf. einige wenige Untersuchungen sind meist ausreichend, um zwischen einem banalen postinfektiösen Husten und anderen, schwerer verlaufenden Erkrankungen zu unterscheiden.

Chronischer Husten (Dauer > 8 Wochen): Einem chronischen Husten kann eine Vielzahl von Ursachen zugrunde liegen, deren Häufigkeit abhängig vom Lebensalter variiert.

Klinische Untersuchung

Einen „normalen“ chronischen Husten gibt es fast nicht, sodass in diesem Fall immer eine erweiterte Diagnostik (Tab. 2) erfolgen muss. Wichtiger Bestandteil der zielgerichteten Diagnostik ist die sorgfältige klinische Untersuchung, die auf Hinweise für die zugrunde liegende Erkrankungen ausgerichtet ist.

Aufgrund der Vielfältigkeit zugrunde liegender Erkrankungen sollte bei chronischem Husten großzügig eine Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum erfolgen.

Nächtlicher Husten könnte hinweisend auf ein (frühkindliches) Asthma bronchiale, einen gastroösophagealen Reflux („gastroesophageal reflux disease“, GERD) oder ein sinubronchiales Syndrom [„synonym postnasal drip“, „upper airway cough syndrome“ (UACS)] sein.

Während der Husten bei Asthma eher trocken ist, husten Kinder mit sinubronchialem Syndrom feucht. Husten während oder nach den Mahlzeiten kann einen Hinweis auf eine Aspiration bei Reflux oder eine anatomische Malformation wie eine Larynxspalte oder eine tracheoösophageale Fistel geben.

Farbe und Menge

Dem chronisch feuchten bzw. produktiven Husten liegt nahezu immer eine spezifische Ursache zugrunde, und die Frage nach täglichem feuchtem Husten hat einen sehr hohen Prädiktionswert. Wenn der Husten produktiv ist, sollte nach Farbe und Menge des expektorierten Schleims gefragt werden. Diese Angaben helfen, mögliche Differenzialdiagnosen auszuschließen, wie eine allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA; brauner, da altblutiger, fester Schleim). Darüber hinaus liefern sie Hinweise auf die Progredienz einer Erkrankung (zunehmender Schleim: Zunahme der Entzündung? Veränderung der Farbe von z. B. grünlich zu gelblich/weißlich: Besserung der Entzündung/Infektion?). Chronisch produktiver Husten sollte immer auch zum Ausschluss von Bronchiektasen führen.

Bei konkretem Verdacht muss bei dieser Fragestellung also eine Computertomographie durchgeführt werden. Die zugrunde liegenden Erkrankungen, die zur Ausbildung von Bronchiektasen führen können, sind vielfältig, oft haben sie jedoch eine gemeinsame Endstrecke mit persistierender Infektion und dadurch bedingter Inflammation. Zu den möglichen Ursachen von Bronchiektasen im Kindesalter zählen PBB, CF, PCD, interstitielle Lungenerkrankungen mit Traktionsbronchiektasen, Bronchiolitis obliterans, primäre Immundefekte (mit dadurch begünstigter chronischer Infektion), rezidivierende Aspirationen, Z. n. Fremdkörperaspiration oder Z. n. schweren viralen (z. B. Masern) oder bakteriellen Atemwegsinfektionen (Pneumonien).

Bronchiektasen verifizieren

Oft bleibt die Ursache allerdings auch unklar, es lassen sich dann lediglich mithilfe der Computertomographie die Bronchiektasen verifizieren. In diesem Fall müssen aber alle potenziell zugrunde liegenden Erkrankungen ausgeschlossen werden. Klassisch für Bronchiektasen sind der feuchte produktive Husten und – in einem entsprechenden Alter – auch die Expektoration von Sputum, insbesondere in den Morgenstunden. Bronchiektasen führen zu einer gestörten mukoziliären Clearance und begünstigen somit chronische Besiedlungen/Infektionen mit Bakterien (Circulus vitiosus) sowie wiederholte akute Pneumonien.

Bei Erkrankungen, die mit einer Störung der mukoziliären Clearance oder der sonstigen Infektionsabwehr einhergehen, z. B. PCD, CF oder humorale Immundefekte, kommt es auch oft zu einer behinderten Nasenatmung und fehlendem Riechvermögen aufgrund einer chronisch eitrigen Rhinitis oder Polyposis nasi. Hinweisend auf eine PCD, aber auch auf Immundefekte können rezidivierende, eitrige Otitiden bis hin zur Trommelfellperforation sein. Allgemeinsymptome, wie Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust, können auf eine neoplastische Erkrankung, Tuberkulose, aber auch eine Autoimmunoder interstitielle Lungenerkrankung hindeuten.

Altersabhängige differenzialdiagnostische Überlegungen. Kinder < 6 Jahre: Die PBB ist die häufigste Ursache für einen chronischen Husten vor dem Schulalter. Mehr als 50 Prozent der Kinder dieser Altersgruppe mit chronischem Husten haben eine PBB. Hieraus erklärt sich, dass die Differenzierung in trockenen vs. feuchten Husten insbesondere bei Kleinkindern einen zentralen Stellenwert in der Anamnese hat. Weiterhin wird deutlich, dass gerade bei jüngeren Kindern mit produktivem Husten die Erregerdiagnostik, falls nötig mithilfe der bronchoalveolären Lavage (BAL), wichtig ist. Um ein frühkindliches Asthma bronchiale bzw. rezidivierende obstruktive Bronchitiden von anderen Ursachen eines chronischen Hustens abgrenzen zu können, ist es hilfreich, genau zu erfragen, ob tatsächlich ein persistierender Husten vorliegt. Typisch sind in diesem Alter infektionsgetriggerte (obstruktive) Hustenepisoden, zwischen denen durchaus einige symptomfreie Tage liegen können. Häufig hilft auch die Frage nach assoziierten Erkältungssymptomen (Rhinitis, Fieber) weiter, die auf eine Infektion der Atemwege als Auslöser hinweisen können. Eine positive atopische Familien- oder Eigenanamnese ist ebenso wie frühe allergische Sensibilisierungen insbesondere gegen Aeroallergene weiterer Anhaltspunkt für ein sich entwickelndes Asthma bronchiale.

Chronischer Husten von Geburt an ist häufig mit ernsten, schweren Erkrankungen assoziiert und sollte daher immer kurzfristig abgeklärt werden. Hier können Begleitsymptome einen wichtigen Beitrag zur Differenzialdiagnose leisten: Eine intrathorakale Stenose der großen Atemwege durch angeborene Fehlbildungen führt z. B. zu einem exspiratorischen Stridor. Ein inspiratorischer Stridor ist hingegen hinweisend für eine suprathorakale Stenose.

Kinder >6 Jahre: Bei älteren Kindern müssen aufgrund der Häufigkeitsverteilung andere Erkrankungen im Mittelpunkt einer gezielten Diagnostik stehen, an vorderster Stelle Asthma bronchiale, UACS und GERD. Wichtige Indikatoren für ein Asthma bronchiale in diesem Alter sind der Husten nach Anstrengung oder Kaltluftexposition sowie saisonale Verschlechterungen bei einem allergischen Asthma bronchiale. In der akuten Exazerbation können Giemen und Brummen im Sinne einer Obstruktion der kleinen Atemwege wegweisend sein. Bei Verdacht auf Asthma bronchiale sollte immer nach Anzeichen für weitere atopische Erkrankungen und atopische Stigmata gesucht werden.

Der Ausdruck „upper airway cough syndrome“ hat den früheren Begriff „post-nasal drip syndrome“ oder „sinubronchiales Syndrom“ abgelöst, da man inzwischen davon ausgeht, dass die gemeinsame Entzündung von oberen und unteren Atemwegen zu einer bronchialen Hyperreagibilität führt. Wegweisend können assoziierte nasale Symptome sowie z. T. auch klassische Kopfschmerzsymptome sein. Goldstandard für die Diagnosesicherung einer Sinusitis ist die radiologische Darstellung der Schleimhautschwellung der Nasennebenhöhlen mithilfe der Computertomographie, die allerdings mit einer erheblichen Strahlenbelastung einhergeht.

Chronischer Husten

Die Diagnose eines GERD als Ursache eines chronischen Hustens kann jenseits des Säuglingsalters über eine 24-hpH-Metrie gestellt werden. Ob allerdings ein GERD die alleinige Ursache eines chronischen Hustens darstellen kann, ist umstritten. Ein begrenzter Versuch mit einem Protonenpumpeninhibitor, dessen Anwendungsdauer vor Beginn der Therapie genau terminiert sein sollte, kann eine Möglichkeit sein, diese Differenzialdiagnose, auch als aggravierenden Faktor zu bestätigen.

Habitueller Husten oder Husten-Tics entstehen typischerweise erst im Schulkindalter. Ständiges Räuspern oder auch ein appellativer, bizarrer Husten, der im Schlaf und ggf. auch bei starker Konzentration bzw. Ablenkung sistiert, ist hinweisend auf einen habituellen Husten.

Die korrespondierende Autorin PD Dr. Anna-Maria Dittrich ist an der Klinik für pädiatrische Pneumologie, Allergologie und Neonatologie an der Med. Hochschule Hannover tätig.

 

Der ungekürzte Originalartikel „Klinische Symptome und Differenzialdiagnosen des Hustens“ ist in Monatsschrift Kinderheilkunde, DOI 10.1007/s00112-015-3383-y © Springer Verlag erschienen.

Die gesammelten Literaturhinweise zu diesem Artikel finden Sie www.springermedizin.at

Fazit für die Praxis

• Wenngleich Husten ein sehr häufiges Symptom darstellt, ist seine Abklärung nicht immer einfach. Sie bedarf des strukturierten Vorgehens, um durch Anamnese, körperliche Untersuchung und weitere diagnostische Untersuchungen den „normalen“ vom „abnormen“ Husten zu unterscheiden.

• Die Ursache des abnormen Hustens sollte durch gezielte, stufenweise Diagnostik abgeklärt werden. Wenn dies nicht möglich ist, muss wenigstens das Ausmaß der strukturellen Schädigung der Lungen und der Atemwege durch apparative Diagnostik wie Bronchoskopie und Computertomographie abgeschätzt werden. Nur dann kann eine – oft lediglich symptomatische – gezielte Therapie begonnen werden.

• In schwierigen Fällen empfiehlt sich die kooperative Einbeziehung eines spezialisierten Tertiärzentrums, um dem Patienten ein möglichst breites Spektrum an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten anbieten zu können.

A.-M. Dittrich, Ärzte Woche 16/2016

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