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Pulmologie 26. Oktober 2015

Pulmonalembolie: Therapie richtet sich nach Risiko

Expertenbericht: Durch die ESC-Leitlinie wurde die Risikostratifizierung der Patienten erweitert und die Gruppe mit mittlerem Risiko neu klassifiziert. Auch der Gebrauch von neuen Antikoagulanzien wird geregelt.

Die neuen Leitlinien machen klare Vorgaben für das Vorgehen bei einer akuten Lungenembolie und für die mittel- und langfristige Thromboembolie-Prophylaxe. Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) stellen eine wichtige Therapieoption dar. Sie sind trotz vieler und teils komplexer Regeln zur Dosisadaption relativ einfach zu handhaben und zeichnen sich durch erhöhte Sicherheit aus.

Für die Pulmonalarterienembolie wurde 2014 eine neue Leitlinie der europäischen kardiologischen Gesellschaft (ESC) in Kooperation mit der europäischen pneumologischen Gesellschaft (ERS) herausgegeben. Diese wurde durch eine Vielzahl neuer Studiendaten untermauert. Das führte u. a. dazu, dass die Schweregradeinteilung der Lungenembolie revidiert wurde. Um festzustellen, zu welcher Risikogruppe ein Patient gehört, soll man sich des PESI (pulmonary embolism severity index) bedienen. Von dem gibt es auch eine simplifizierte Version (sPESI), die sehr gut geeignet für die Kitteltasche oder zum Merken ist.

Neue Unterscheidungen

Auf Basis der aktuellen Evidenz unterscheiden wir Lungenembolien mit hohem Risiko, intermediär hohem Risiko, intermediär niedrigem Risiko und niedrigem Risiko. Die Hochrisiko Lungenembolie erkennt man am kardiogenen Schock. Sie stellt nach wie vor eine klare Indikation zur sofortigen Thrombolysetherapie dar. Alternativ kann eine Katheterfragmentation oder eine Embolektomie infrage kommen. Die Niedrigrisiko-Lungenembolie hat definitionsgemäß ein so niedriges Mortalitätsrisiko, dass es möglich ist, diese Patienten von Anfang an ambulant zu behandeln. Man erkennt sie an einem sPESI von 0. Dagegen soll die intermediär Niedrigrisikogruppe stationär aufgenommen werden, wenn auch nicht primär auf die Intensivstation. Solche Patienten haben entweder eine normale rechtsventrikuläre Funktion oder ein normales BNP bzw. Troponin.

Bei der intermediär Hochrisikogruppe muss der Patient in Lysebereitschaft überwacht werden. Das heißt: Aufnahme auf der Intensivstation. Diese Patienten haben eine rechtsventrikuläre Dilatation und ein erhöhtes BNP bzw. Troponin.

Nach überstandener Lungenembolie muss jeder Patient antikoaguliert werden. Lag der Lungenembolie ein transientes Risiko zugrunde, welches jetzt nicht mehr besteht, so genügt eine Antikoagulation von drei Monaten. Liegt dagegen ein persistierendes Thromboembolierisiko vor, so wird eine längerfristige Antikoagulation empfohlen, sofern es keine Kontraindikationen gibt.

Die Leitlinie ermahnt an mehreren Stellen, im langfristigen Verlauf immer wieder neu eine Abschätzung von Nutzen und Risiko der Antikoagulation vorzunehmen. Wenn man sich unsicher ist, ob ein persistierendes oder ein transientes Risiko für die Thromboembolie vorlag, so kann man sich den D-Dimer-Test zu Hilfe nehmen. Vier Wochen nach Absetzen der Antikoagulation wird das D-Dimer gemessen. Wenn es erhöht ist, hat man ein starkes Argument, die Antikoagulation länger fortzusetzen. Ist es normal, setzt man die Antikoagulation endgültig ab. Patienten mit einer zweiten venösen Thromboembolie sollten lebenslang antikoaguliert werden, sofern es keine starken Gegenargumente gibt. Ansonsten ist das Risiko für wiederholte thromboembolische Ereignisse als sehr hoch einzuschätzen.

Der Goldstandard zum Nachweis einer akuten pulmonal arteriellen Embolie ist das Computertomogramm (CT) in Form einer CT-Pulmonalisangiografie (CTPA). Nur wenn es aufgrund der anamnestischen Angaben und der klinischen Befunde unwahrscheinlich ist, dass eine Lungenembolie vorliegt, so sollte zunächst der D-Dimer-Test durchgeführt werden. Wenn der negativ ist, kann auf eine weitere Abklärung mittels CT verzichtet werden. Ist er positiv, so muss die CTPA erfolgen. Deuten die Anamnese oder der klinische Befund darauf hin, dass eine Lungenembolie vorliegt, so ergibt das D-Dimer keinen Sinn. Stattdessen wird eine CTPA empfohlen.

Bei Kontrastmittelunverträglichkeit oder Niereninsuffizienz ist die Perfusionsszintigrafie die Methode der Wahl. Wenn das native Röntgenbild normal ist, aber die Perfusionsszintigrafie einen typischen Befund zeigt, dann gilt das auch als Nachweis der Embolie. Allerdings kann hierbei auch eine chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie vorliegen, die eine seltene, aber wichtige Differenzialdiagnose der akuten Lungenembolie im Szintigramm darstellt.

Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) stellen eine der größten pharmakologischen Innovationen der letzten Jahre dar. Sie haben im Wesentlichen die Wirkungen wie ein Heparinoid, werden aber als Tabletten eingenommen. Die Wirkung setzt schnell ein und hat eine im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten kurze Halbwertszeit. Weder Spiegelkontrollen noch Kontrollen der Gerinnung sind erforderlich.

Die Datenevidenz für den Vergleich zwischen DOAKs und konventionellen Antikoagulanzien wie Marcumar oder Sintrom zeigte, dass die DOAKs den konventionellen Medikamenten keinesfalls unterlegen sind, sofern es sich um die Indikationen akute Lungenembolie, Rezidivprophylaxe und Langzeitrezidivprophylaxe handelt. Das gleiche gilt für das nicht valvuläre Vorhofflimmern und die entsprechende Apoplex-Prophylaxe. Dies ist die mit Abstand häufigste Indikation für DOAKs. Dagegen sind die DOAKs bisher für das valvuläre Vorhofflimmern und die venöse Thromboembolie-Prophylaxe bei künstlichen Herzklappen nicht geeignet.

Praktische Überlegungen

Bei den DOAKs werden Faktor-II- und -Xa-Antagonisten unterschieden. Für jede Substanz gibt es ein Dosierungsschema. Meist gilt eine etwas höhere Dosierung für die ersten Wochen und dann eine etwas niedrigere Dosis für die Langzeittherapie. Die Präparate werden einmal oder zweimal täglich eingenommen. Die Wirkung setzt wenige Stunden nach der Applikation ein und nach einer Pause von 24 bis 48 Stunden (substanzabhängig) sind wieder operative Eingriffe möglich. Insofern gelten für die DOAKs ähnliche Regeln, wie für ein fraktioniertes Heparinoid. In seltenen Einzelfällen kann es bei den Xa-Antagonisten indiziert sein, den Faktor Xa-Spiegel zu messen. Der Nutzen solcher Messungen wird aber kontrovers diskutiert. Die Anwendung von DOAKs wird nicht empfohlen bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, Schwangerschaft und Stillzeit, klinisch relevanter Blutung oder Koagulopathie, gastrointestinaler ulzerativer Erkrankung und bakterieller Endokarditis.

Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Anwendung von anderen Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern. Wenn bei einer akuten Lungenembolie noch nicht absehbar ist, ob eine Lysetherapie notwendig wird, sollte kein DOAK eingesetzt werden, sondern unfraktioniertes Heparin. Die DOAKs- Anwendung bei Tumorpatienten wurde nicht ausreichend geprüft und wird nicht empfohlen. Das gilt auch für Kinder unter 18 Jahren.

Prof. Dr. Horst Olschewski ist an der Klinischen Abteilung für Pulmologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, tätig.

Der Originalartikel ist erschienen in WMW Skriptum 9/2015 © 2015 Springer Verlag

Horst Olschewski, Ärzte Woche 44/2015

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