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Allgemeinmedizin 7. Oktober 2013

Antibiotika bei akutem Husten

Sind die Leitlinien zu pauschal?

Mit ihren Warnungen vor dem Einsatz von Antibiotika bei akutem Husten werden Leitlinien der komplexen Praxissituation oft nicht gerecht. Das monieren US-Autoren und fordern eine stärkere Berücksichtigung von „Zweifelsfällen“.

Leitlinien und Praxisempfehlungen zum akuten Husten bei Erwachsenen raten durchwegs von einer routinemäßigen Verschreibung von Antibiotika ab. Ganz so einfach stellt sich die Sache in der Praxis aber oft nicht dar. Wie Lauren Whaley et al. aus Boston anmerken, stecken hinter den Symptomen oft noch zusätzliche Erkrankungen. In den USA werden Antibiotika bei 65 Prozent der akuten Bronchitiden verschrieben. Darauf, dass die Praktiker dabei mit komplexen Zusammenhängen und diagnostischen Unsicherheiten konfrontiert sein könnten, gehen die Fachgesellschaften nach Meinung der Autoren zu wenig ein.

Jeder fünfte bekam Antibiotika

Eine retrospektive Studie sollte klären, welche Diagnosen Ärzte zum Verschreiben von Antibiotika gegen akuten Husten veranlassen und ob dabei möglicherweise noch andere Faktoren eine Rolle spielen. In die Studie flossen Daten von 962 erwachsenen Patienten ein. Die Symptome durften zum Zeitpunkt des Arztbesuchs höchstens drei Wochen andauern. Chronische Lungenerkrankungen waren ausgeschlossen.

Die von den Ärzten am häufigsten gestellten hustenbezogenen Diagnosen waren Infekte der oberen Atemwege (46%), Sinusitis (10%), akute Bronchitis (9%) und Lungenentzündung (8%). Antibiotika wurden in 22 Prozent verschrieben. Dabei stellten 65 Prozent der zugrundeliegenden Diagnosen nach Einschätzung der Autoren eine „angemessene“ Indikation dar, bei vier Prozent der Verschreibungen war dies offenbar nicht der Fall.

Angemessene Diagnosen

Laut Whaley et al. ist eine Antibiotikatherapie bei den folgenden Diagnosen zumindest in manchen Fällen durch Leitlinien gestützt: Sinusitis, Lungenentzündung, Streptokokkenpharyngitis, Otitis media, bakterielle Infektion und Pertussis. Als „nicht angemessen“ werteten die Forscher den Einsatz der Medikamente bei den Diagnosen: akute Bronchitis, oberer Atemwegsinfekt, postnasales Dripping, nicht-streptokokkenassoziierte Pharyngitis, GERD, Konjunktivitis und Influenza.

Unsicherheit bei den Behandlern

In 16 Prozent der Fälle hatten die Autoren Anzeichen von diagnostischer Unsicherheit gefunden, und zwar häufig (43%) bei den Patienten, bei denen per Definition der Autoren eine Indikation für ein Antibiotikum vorlag: Die Ärzte hatten in der Patientenakte Anmerkungen gemacht wie „unklare Ätiologie“, hatten mehrere Diagnosen in Erwägung gezogen oder ein Fragezeichen hinter die Diagnose gesetzt.

Fast jeder zweite Arzt hatte mehr als eine auf den Husten bezogene Diagnose gestellt. Mit steigender Zahl der Diagnosen wuchs einerseits die Wahrscheinlichkeit, ein Antibiotikum einzusetzen, andererseits aber auch die Unsicherheit, ob die gestellten Diagnosen zutrafen. Dabei waren die Ärzte in den Fällen, in denen sie sich für ein Antibiotikum entschieden, deutlich häufiger von Zweifeln geplagt, als wenn sie darauf verzichtet hatten (30 vs. 12%).

45 Prozent der Patienten, bei denen ein Lungenröntgen angeordnet wurde, hatten daraufhin ein Antibiotikum erhalten. Dabei hatte die Bildgebung in 65 Prozent einen auffälligen Befund ergeben.

Innerhalb eines Monats nach der Indexvisite wurden 16 Prozent der Patienten erneut wegen ihres Hustens vorstellig. In 62 Prozent dieser Fälle wurde bei der Folgevisite eine andere Diagnose gestellt als beim ersten Arztbesuch.

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie empfiehlt in ihrer S3-Leitlinie zum akuten und chronischen Husten den Einsatz einer kalkulierten antibiotischen Therapie bei bakteriellen Infekten der oberen Atemwege, insbesondere akuter (Rhino)Sinusitis, akuter eitriger Tonsillitis, akuter Pharyngitis und eventuell Otitis media. Die Fachgesellschaft warnt aber davor, eine akute virale Bronchitis mit Antibiotika zu behandeln; dies sei „ein häufiger Fehler in der Praxis bei Behandlung des Hustens“.

Originalpublikation: Whaley LE et al.: BMC Family Practice 2013; 14: 120

springermedizin.de, Ärzte Woche 41/2013

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