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Innere Medizin 30. September 2013

Knoten in der Schilddrüse

Drei Kriterien entscheiden pro oder kontra Biopsie.

Mikrokalk, Größe von mehr als zwei Zentimeter, vollständig solide Konsistenz – diese drei sonografischen Kriterien sind laut einer US-Studie mit dem Risiko für Malignität eines Schilddrüsenknotens assoziiert.

An der retrospektiven Fall-Kontroll-Studie, geleitet von der Radiologin Rebecca Smith-Bindman (University of California, San Francisco), waren 8.806 Patienten beteiligt ( Smith-Bindman R et al. JAMA Intern Med 2013, online 26. August;doi:10.1001/jamainternmed.2013.9245). Bei 105 wurde Schilddrüsenkrebs diagnostiziert. Knoten wiesen 96,6% der Krebspatienten und 56,4% der Probanden auf, die kein Karzinom entwickelten. Die Prävalenz von Schilddrüsenkrebs bei Patienten mit Knoten lag bei 1,6%.

Statt eines besser zwei von drei

Drei sonografisch erfassbare Merkmale der Knoten waren mit dem Malignitätsrisiko assoziiert: das Vorhandensein von Mikrokalzifikationen (Risikosteigerung um den Faktor 8,1), vollständig solide Konsistenz (Faktor 4) und eine Größe von mehr als 2 cm (Faktor 3,6). Nähme man jedoch bereits das Vorliegen eines einzigen dieser Charakteristika als Grund, eine Biopsie anzuordnen, würde man zwar nahezu sämtliche Karzinome entdecken (Sensitivität 88%). Die Rate falsch positiver Ergebnisse würde aber mit 44 Prozent recht hoch ausfallen. Um einen Krebsfall zu diagnostizieren, müssten 56 Biopsien gemacht werden. Besser sähe es aus, forderte man das Vorliegen von mindestens zwei der drei Kriterien. Die Sensitivität würde zwar auf 56 Prozent sinken, die Rate falsch positiver Ergebnisse läge aber nur noch bei 7 Prozent. Um einen Krebs zu entdecken, wären 16 Biopsien nötig.

Das Malignitätsrisiko von Knoten, die höchstens eines der Kriterien erfüllen, liegt den Studiendaten gemäß bei 0,5%. Sofern man dies für einen akzeptablen Wert hält, lautet der Vorschlag von Smith-Bindman, immer dann zu biopsieren, wenn Mikrokalzifikationen vorliegen oder der Knoten solide und größer als 2 cm ist.

Kommentatoren üben Zurückhaltung

Schilddrüsenknoten sind häufig, klinisch manifester Schilddrüsenkrebs ist selten – es gibt also Anlass genug, Unterscheidungskriterien im Vorfeld invasiver Maßnahmen zu definieren. Dass dies den Autoren der vorliegenden Studie gelungen ist, bezweifeln die Endokrinologen Erik Alexander (Harvard Medical School, Boston) und David Cooper (Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore) in einem Kommentar. Sie verweisen auf die außerordentlich geringe Prävalenz von Schilddrüsenkrebs im Studienkollektiv, die um den Faktor 5 bis 10 unter jener von Populationen liegt, bei denen konsekutiv Schilddrüsenknoten beurteilt worden sind. Sie plädieren dafür, die bisherige Praxis beizubehalten. Demnach wäre eine Biopsie angezeigt, wenn Schilddrüsenknoten größer als 1–1,5 cm, echoarm und mikroverkalkt sind. Rein zystische und/oder spongiforme Knoten könne man meist konservativ beobachten.

springermedizin.de, Ärzte Woche 40/2013

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