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Traumapatient: Schmerzen beim Transport in die Klinik
 
Intensiv- und Notfallmedizin 21. Februar 2013

Zu geizig mit Fentanyl

Auf dem Weg vom Unfall zur Klinik sind viele Notärzte zurückhaltend mit Schmerztherapie.

Beinahe jeder zweite Traumapatient erhält während des Transportes vom Unfallort ins Krankenhaus – trotz standardisierten Schmerzmanagementprotokollen – keine ausreichende Schmerztherapie. Vor allem junge Notärzte mit wenig Berufserfahrung geben entweder gar keine Analgetika oder eine zu geringe Dosis.

Zu diesem Ergebnis kamen Anästhesisten der Universitätsklinik in Lausanne in ihrer retrospektiven Auswertung klinikeigener Patientendaten ( Br J Anaesth 2013; 110: 96-106 ).Die Mediziner suchten zudem nach Faktoren auf Patienten- und auf Ärzteseite, die das Oligoanalgesie-Risiko bestimmten.

In der Auswertung berücksichtigten die Anästhesisten alle über 16 Jahre alten Traumapatienten, die zwischen 1997 und 2006 mit einem Rettungshubschrauber in die Klinik eingeliefert worden waren, vorausgesetzt sie waren am Unfallort und bei Einlieferung ausreichend bei Bewusstsein und hatten ihre Schmerzen auf der numerischen Schmerzskala (NRS) mit über 3 bewertet.

Die 77 behandelnden Notfallärzte arbeiteten entweder in der Notfallambulanz der Klinik oder nahmen an einem Residency-Programm teil, bei dem die Mediziner nach einer mindestens einjährigen Ausbildung in der Anästhesie für sechs bis zwölf Monate in die Notfallambulanz wechseln.

Schmerzbehandlung mit Fentanyl i. v.

Entsprechend dem klinikeigenen Schmerzmanagement-Protokoll soll die Schmerztherapie mit Fentanyl i. v. (0,5–2µg/kg) erfolgen, bis der NRS-Wert auf drei oder darunter sinkt. Ob zusätzlich andere Mittel wie Benzodiazepine oder Ketamin notwendig werden, bleibt der Einschätzung des behandelnden Arztes überlassen.

Insgesamt 1.202 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien, von denen hatten immerhin 518 (43 Prozent) eine unzureichende Schmerzlinderung erfahren, entweder, weil sie gar kein Schmerzmittel bekommen hatten (127 Patienten) oder nicht in ausreichender Menge (391 Patienten). Unterdosiert wurden die Analgetika vor allem bei schwerer verletzten Patienten (gemäß NACA-Score und ISS), die am Unfallort eine hohe Atemfrequenz zeigten und über stärkere Schmerzen klagten.

Die Ärzte orientierten sich bei der Fentanyldosierung zwar an der Schmerzstärke, die die Patienten am Unfallort angegeben hatten, sie korrigierten die Menge aber nicht nach oben, wenn der NRS während des Transportes über 3 blieb. Hatten die Verletzten am Unfallort über nicht ganz so starke Schmerzen (NRS <6) geklagt, verzichteten die Ärzte auch mal ganz auf Schmerzmittel.

Schmerzmanagement optimieren

Ärztinnen gingen sehr viel restriktiver mit Fentanyl um als ihre männlichen Kollegen. Wurde ein Unfallopfer von einem weiblichen Notarzt erstversorgt, war die Wahrscheinlichkeit einer Oligoanalgesie doppelt so hoch (p< 0,001). Auch die Routine schlägt sich hier nieder: Je länger der Arzt bereits in seinem Beruf arbeitete, umso effektiver bekämpfte er die Schmerzen. So kam eine unzureichende Schmerzbehandlung am häufigsten bei Ärzten vor (OR 16,7), die gerade mal auf eine zweijährige Berufserfahrung zurückblicken konnten.

Die Schmerztherapie bei der Erstversorgung von Traumapatienten ist fraglos nicht optimal, darin sind sich die Studienautoren einig. Auffallend sei vor allem, wie unterschiedlich die Notärzte die Schmerztherapie handhabten – ein Punkt, der nach Meinung der Studienautoren in Analysen zum prähospitalen Schmerzmanagement viel zu sehr vernachlässigt wird.

Die Entscheidung, ob und wie viel Schmerzmittel ein Verletzter bekommen soll, scheint offensichtlich von zahlreichen Faktoren beeinflusst zu sein. Diese müssten nach Meinung der Studienautoren genauer untersucht werden, um in Zukunft das Schmerzmanagement der Notärzte zu vereinheitlichen und auch zu optimieren.

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