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Kurzatmigkeit und pleuritische Schmerzen wecken den Verdacht auf Lungenembolie. Mit relativ einfachen Mitteln lässt er sich entkräften.
 
Allgemeinmedizin 4. November 2012

Lungenembolie in der Hausarztpraxis

Mit einer Kombination aus Wells-Score und einem D-Dimer-Schnelltest können Lungenembolien ausgeschlossen und unnötige Einweisungen vermieden werden.

Nur zehn bis 15 Prozent der Patienten, die wegen Verdachts auf Lungenembolie stationär eingewiesen werden, haben tatsächlich ein Gerinnsel in der Lunge.

Niederländische Forscher haben nun eine Vorgehensweise getestet, mit der sich Lungenembolien auch unter den Bedingungen in einer Hausarztpraxis zuverlässig ausschließen lassen. In einer Validierungsstudie wurde der klinische Wells-Score mit einer qualitativen D-Dimer-Bestimmung kombiniert. Der Score setzt sich aus sieben Elementen zusammen, die mit Punktzahlen belegt werden:

  • Klinische Zeichen und Symptome einer tiefen Venenthrombose (geschwollenes Bein und Schmerzen bei Palpation der tiefen Venen) 3 Punkte
  • Lungenembolie als wahrscheinlichste Diagnose 3 Punkte
  • Herzfrequenz ›100 pro Minute 1,5 Punkte
  • Immobilisation für mehr als drei Tage oder operativer Eingriff in den vorangegangenen vier Wochen 1,5 Punkte
  • Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose in der Anamnese 1,5 Punkte
  • Hämoptyse 1 Punkt
  • Malignom in Behandlung, während der letzten sechs Monate therapiert oder palliative Situation 1 Punkt

Als unverdächtig auf Lungenembolie werden in der Literatur Werte ≤4 bzw. <2 angesehen.

Für den qualitativen D-Dimer-Nachweis wurde ein Schnelltest verwendet, der auf Konzentrationen >80 ng/ml mit einem Farbumschlag reagiert. Nicht interpretierbare Testergebnisse wurden dabei als positiv gewertet.

300 Allgemeinärzte beteiligt

An der Studie beteiligten sich 300 Allgemeinärzte und 598 Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie. Bestätigt wurde die Verdachtsdiagnose schließlich bei 73 Patienten (12,2%). Mit der Kombination eines Wells-Scores ≤4 mit einem negativen D-Dimer-Testergebnis wurden 272 der 598 Patienten als Gruppe mit niedrigem Risiko klassifiziert (45,5%). Von diesen hatten vier dennoch eine Embolie, die Rate falsch negativer Ergebnisse betrug somit 1,5 Prozent. Insgesamt erreichte die Sensitivität dieser Kombination einen Wert von 94,5 Prozent. Die Spezifität lag bei 51 Prozent.

Wurde ein Wells-Score von >2 als Richtwert angenommen, ließ sich die Fehlerquote zwar auf 1,2 Prozent senken. Allerdings wurden hierdurch nur noch 168 Patienten als gering gefährdet eingestuft (28,1%). Während die Sensitivität auf 97,3 Prozent anstieg, sank die Spezifität auf 31,6 Prozent.

Die Autoren plädieren daher für die höhere Schwelle: „Ein Wells-Score ≤4, kombiniert mit einem negativen qualitativen D-Dimer-Test, vermag eine Lungenembolie unter den Bedingungen des primären Versorgungssektors sicher und effizient auszuschließen.“

Quelle: Geersing et al.: BMJ 2012; 345: e6564

springermedizin.de, Ärzte Woche 44/2012

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